梁 俠，劉百玲，王玲娟，李 淼，馬曉梅 (第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨五科，陜西 西安 710032)

骨肉瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于青少年，早期即可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)治療效果較差。隨著新輔助化療的廣泛應(yīng)用，骨肉瘤經(jīng)手術(shù)聯(lián)合化療后其治療的5年生存率有了極大的提高。甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)為骨肉瘤化療方案中的重要組成部分，單次用劑量為8～12 g/m2，通常稱為大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)，用藥過程中?？沙霈F(xiàn)一些不良反應(yīng)。有研究表明加強(qiáng)用藥后不良反應(yīng)的護(hù)理，可明顯降低骨肉瘤患者應(yīng)用大劑量MTX化療不良反應(yīng)的發(fā)生率及化療延遲率［1］。我科于2010年10月成功解救1例罕見的甲氨蝶呤化療引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的艾滋病患者(血小板計(jì)數(shù)8×109/L)，據(jù)WHO抗癌藥急性及亞急性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)為重度［2］，同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重口腔黏膜潰瘍，為重度［2］?，F(xiàn)將病例及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，15歲，因右脛骨骨肉瘤術(shù)后行甲氨蝶呤化療，該療程結(jié)束后2天出現(xiàn)口咽部腫痛、口腔黏膜潰瘍，以“右脛骨骨肉瘤化療后毒性反應(yīng)”收入我科。查體見:神志清楚，營養(yǎng)狀況差，慢性病容，表情痛苦，查體合作，口唇皸裂，伸舌居中，齒齦腫脹，口腔黏膜充血、多發(fā)淺表潰瘍，扁桃體Ⅰ度腫大，表面未見膿苔。輔助檢查:血常規(guī)示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3．02×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2．08×109/L，血小板計(jì)數(shù)27×109/L，血紅蛋白83 g/L。診治經(jīng)過:初步診斷:①右脛骨骨肉瘤化療后毒性反應(yīng);②上呼吸道感染;③貧血(中度);④電解質(zhì)紊亂。立即給予Ⅰ級(jí)護(hù)理、全流質(zhì)飲食，報(bào)病重。重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子150 μg皮下注射，2次/d、重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150 μg皮下注射，2次/d，糾正骨髓抑制狀態(tài);頭孢唑林鈉40 mg抗感染;亞葉酸鈣溶液口含，治療口腔潰瘍。除此之外，積極給予補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等治療，必要時(shí)輸血糾正貧血狀態(tài)。經(jīng)積極對(duì)癥治療后3 d患者仍出現(xiàn)鼻衄，復(fù)查血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3．69×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0．38×109/L，血小板計(jì)數(shù)8×109/L，血紅蛋白107 g/L。改病重為病危，請(qǐng)我院血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、耳鼻喉科及口腔科會(huì)診。會(huì)診意見為繼續(xù)以上治療，并加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)，抑制胃酸，預(yù)防消化道出血;加強(qiáng)隔離保護(hù)，絕對(duì)臥床，防止重要臟器出血;加強(qiáng)口腔黏膜的護(hù)理，減輕疼痛;輸注血小板、紅細(xì)胞。結(jié)合會(huì)診意見，通過積極治療和精心護(hù)理，患者13天后一般狀況好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3．50×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10．25 ×109/L，血小板計(jì)數(shù)138 ×109/L，血紅蛋白102 g/L。考慮本次及以前多次輸血，復(fù)查術(shù)前感染四項(xiàng)，結(jié)果回報(bào)患者HIV陽性，經(jīng)過疾控中心會(huì)診，最終確診此患者為艾滋病，經(jīng)繼續(xù)鞏固治療及加強(qiáng)免疫治療17 d后康復(fù)出院。隨后此患者又堅(jiān)持進(jìn)行了3個(gè)療程的化療，目前未見腫瘤擴(kuò)大及轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:10～25歲是骨肉瘤的高發(fā)年齡段，青少年患者一旦獲知此病的不良預(yù)后及可能面臨截肢的情況，極易出現(xiàn)消極、悲觀甚至絕望情緒，不能很好配合臨床治療，同時(shí)也給患者家屬帶來極大的精神打擊和沉重的思想負(fù)擔(dān)。要針對(duì)患者的不同心理問題給予護(hù)理干預(yù)，告知新輔助化療的臨床應(yīng)用已使肢體原發(fā)性骨肉瘤的無病生存率超過60%。其說明化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)及有關(guān)的護(hù)理措施，必要時(shí)請(qǐng)已經(jīng)接受過化療的患者與之溝通，以取得患者及家屬的理解與配合，確保順利完成化療［3］。針對(duì)此例患者，我們特別注重與患者家屬之間的溝通，形成了醫(yī)-護(hù)-患-家屬這樣的一個(gè)嚴(yán)密的溝通網(wǎng)，使溝通更加及時(shí)有效，以便醫(yī)護(hù)工作更加順利地進(jìn)行。

2.2 嚴(yán)密隔離:搬至單人間，進(jìn)行適當(dāng)隔離，絕對(duì)臥床，房間用紫外線消毒，1次/d，桌面及地面用含氯消毒液擦洗，1次/d，保持空氣清潔及濕潤，患者用過的物品經(jīng)過特殊處理后方可外流，有效降低了感染的再發(fā)生率。

2.3 口腔護(hù)理:加強(qiáng)口腔衛(wèi)生的宣教，說明口腔護(hù)理的意義。用藥后檢查患者口腔黏膜有無潰瘍，囑患者避免進(jìn)食對(duì)口腔黏膜有刺激的食物，常規(guī)早晚用軟毛牙刷刷牙2次，餐后用冷開水，用力漱口3～5次，每次20 s以上。鼓勵(lì)患者多喝水，根據(jù)患者具體情況，制定出每天的喝水量，形成對(duì)口腔經(jīng)常性的物理沖洗作用，保持口腔內(nèi)濕潤，達(dá)到減少口腔內(nèi)細(xì)菌滋生的目的。口腔護(hù)理一般在飯后30分鐘和睡前進(jìn)行，避免進(jìn)食時(shí)食物與藥物的中和作用而影響療效。睡前進(jìn)行口腔護(hù)理可達(dá)到徹底清潔牙縫、防止致病菌生長的目的［4］。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生口腔潰瘍的患者應(yīng)積極給予解救治療，四氫葉酸(CF)是臨床上針對(duì)此類不良反應(yīng)最常用的解救藥物，在充分合理的水化基礎(chǔ)上應(yīng)用CF延遲解救HD-MTX的不良反應(yīng)臨床上是安全的［5］。張秀萍等人研究了在不同時(shí)間點(diǎn)使用四氫葉酸鈣解救HD-MTX的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)不良反應(yīng)的早期應(yīng)用療效最好，除能緩解癥狀外，還可保護(hù)口腔黏膜［6-7］。因此筆者也囑患者早期使用四氫葉酸鈣溶液漱口，必要時(shí)口服四氫葉酸鈣溶液。

2.4 出血傾向的護(hù)理

2.4.1 黏膜出血傾向:主要表現(xiàn)為口腔出血、鼻衄。應(yīng)及時(shí)止血，加強(qiáng)口腔護(hù)理。本例患者因口腔黏膜破潰嚴(yán)重，疼痛劇烈，故不能用棉球擦洗口腔及刷牙，應(yīng)用漱口液含漱，每2～3小時(shí)1次;因患者口角糜爛，漱口前先用紅霉素眼膏或香油涂抹，防止干裂出血;鼻衄時(shí)及時(shí)進(jìn)行鼻腔填塞止血;同時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物及成分血［8］。針對(duì)胃腸道黏膜出血傾向，可給予抑制胃酸藥物，減少胃酸對(duì)胃腸道黏膜的刺激而引起出血;對(duì)于危重患者，可給予胃腸外營養(yǎng)，減輕消化道負(fù)擔(dān)的同時(shí)可消除因食物對(duì)胃腸道的刺激而引起的胃腸道黏膜出血。

2.4.2 腦出血傾向:針對(duì)血小板重度減少患者應(yīng)對(duì)其進(jìn)行合理的宣教，囑咐其絕對(duì)臥床，減少活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。可及時(shí)使用潤腸、通便藥物，配合灌腸，避免便秘患者因腹壓過大而引起的顱內(nèi)出血。同時(shí)可配合使用止血藥物，必要時(shí)可輸注血小板、凝血因子等，預(yù)防出血的發(fā)生。

2.5 解救藥的使用:可根據(jù)患者的具體治療制定解救藥注射表，并嚴(yán)格執(zhí)行，一式兩份，護(hù)患各持一份，與家屬做好溝通工作，以使互相提醒和監(jiān)督，做到不延誤治療。

2.6 有針對(duì)性地選擇經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)可有效避免藥液外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，置管后注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，做好日常護(hù)理，減少穿刺，避免發(fā)生感染、脫出等并發(fā)癥，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察穿刺血管有無靜脈炎發(fā)生。

2.7 飲食護(hù)理:在口腔潰瘍嚴(yán)重時(shí)給予高蛋白、高維生素的低溫半流質(zhì)飲食，如牛奶、菜湯、豆?jié){、稀飯等。既保障了機(jī)體能量的供給，又避免因食物溫度刺激出血。

3 小結(jié)

通過對(duì)此患者病歷的分析，可以看出，甲氨喋呤化療方案作為骨肉瘤新輔助化療的重要環(huán)節(jié)，因其使用劑量較大，有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)，但只要醫(yī)護(hù)人員在化療前認(rèn)真做好健康宣教、認(rèn)真與患者及家屬做好溝通，在化療后密切觀察患者口腔黏膜變化，及時(shí)調(diào)節(jié)飲食等個(gè)體化治療，盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，不良反應(yīng)一旦發(fā)生則及時(shí)給予相應(yīng)劑量的CF解救，正確處理其他并發(fā)癥，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助會(huì)診，積極防止出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)，還要避免因過度解救而影響療效;與此同時(shí)，采取重視情感關(guān)愛等社會(huì)心理因素，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，可明顯降低大劑量MTX化療不良反應(yīng)的發(fā)生率，使化療順利有效地進(jìn)行，使患者的生活質(zhì)量明顯得到提高。

［1］ 王 瓊，胡三蓮．護(hù)理干預(yù)對(duì)骨肉瘤病人應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤化療毒副反應(yīng)的影響［J］．護(hù)理研究，2011，25(7):1470．

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［3］ 束 華，劉 偉．大劑量甲氨蝶呤化療不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理［J］．實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2011，25(2):162．

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［5］ 張旭亞，王丙增，孟凡威．四氫葉酸鈣解救甲氨蝶呤不良反應(yīng)觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(1):5．

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［8］ 沈賽雄，王曉靖．大劑量甲氨蝶呤化療后嚴(yán)重毒副反應(yīng)的護(hù)理［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，25(1):163．