杜繼忠，孫喜悅 (吉林省白山市通礦集團(tuán)道清礦醫(yī)院，吉林 白山 134300)

Colles骨折是橈骨遠(yuǎn)端，距關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，約占所有骨折的6.7%～11%。多見于中老年骨質(zhì)疏松患者，跌倒時(shí)腕部呈背伸位，手掌著地，骨折部位多在骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處，青少年因骨骺未閉合已發(fā)生骨骺分離骨折，典型者傷手呈“銀叉”畸形。如不及時(shí)治療和治療不當(dāng)，引起各種并發(fā)癥致殘。

2005年6月～2011年8月我院門診收治 colles骨折65例，門診診治60病例，住院治療5例。采用小夾板固定6例，手法復(fù)位石膏外固定治療59例，取得了較好的效果，現(xiàn)對colles骨折的治療體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共65例，其中用小夾板固定6例，石膏外固定59例。男25例，女40例，年齡10～71歲，平均38歲。其中左側(cè)23例，右側(cè)42例;其中雙腕骨折4例;致傷原因：跌倒用手撐地傷55例，高處墜落傷8例，直接暴力傷2例。骨折按Lidstrom分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型24例，Ⅲ型27例，Ⅳ型8例;非粉碎性骨折47例，粉碎性骨折18例;伴有骨骺損傷者4例;全部骨折均為閉合性損傷;其中6例同時(shí)伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位與分離，1例伴正中神經(jīng)損傷。受傷至整復(fù)時(shí)間為傷后30 min～48 h。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：對于骨折無移位的不需手法整復(fù)者不用麻醉，小夾板固定即可，手法復(fù)位者行局部血腫內(nèi)局部麻醉，對于情緒緊張者，可給予止痛鎮(zhèn)靜劑，如肌內(nèi)注射哌替啶100 mg，女性患者注射量減少，兒童可在全身麻醉下行復(fù)位固定。一般在X線透視下復(fù)位，在觀察復(fù)位效果后再行外固定。

1.2.2 整復(fù)方法：新鮮骨折要即行復(fù)位，患者取坐位或仰臥位，患肢外展，患肘屈曲至90°，將前臂處于旋前位，掌心向下，一助手緊握前臂下段骨折近端，術(shù)者雙手緊握患者手掌根部及拇指對抗?fàn)恳?～5 min，待畸形程度矯正后，示骨折重疊部分已牽開達(dá)骨折平面，此時(shí)術(shù)者雙手2～5指向上推及固定近折段并作為支點(diǎn)，雙手拇指向下壓遠(yuǎn)折端，屈腕并向下旋轉(zhuǎn)輕抖手部的連續(xù)復(fù)位方法，同時(shí)利用示指橈側(cè)的“扣力”推拿以糾正遠(yuǎn)折端的橈偏移位，復(fù)位的標(biāo)志為餐叉樣畸形消失，捫橈骨表面平正，X線透視骨折對位、對線良好。對于骨骺損傷者，手法基本與上相同，但應(yīng)注意牽引時(shí)要將斷端牽開，屈腕旋轉(zhuǎn)時(shí)動(dòng)作要輕柔和緩，不可使用暴力以免加重骨骺損傷;對于粉碎性骨折且骨折線波及橈腕關(guān)節(jié)面者不必追求解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整為原則，盡量恢復(fù)橈腕掌傾及尺偏角，復(fù)位時(shí)動(dòng)作要和緩有力，避免損傷連結(jié)小碎片上筋膜及軟組織，使其功能性復(fù)位。若合并有腕關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位者，手法復(fù)位后，采用中立位或輕度背伸位(≯10°)固定。外固定時(shí)間4～6周，拆除石膏后，功能鍛煉1個(gè)月。

1.2.3 固定方法：我們對無移位的骨折病例均行小夾板外固定，前臂均勻纏繞繃帶襯墊后用前臂小夾板固定于中立位，患肢屈肘90°頸腕帶懸吊于胸前，適當(dāng)進(jìn)行手指鍛煉。石膏固定用前后鉗式石膏，從背，橈，掌側(cè)將前臂、腕及拇指固定，石膏遠(yuǎn)端達(dá)掌指關(guān)節(jié)，但不能影響拇及掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，近端靠近肘關(guān)節(jié)處但不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后即拍片復(fù)查掌傾角及尺傾角的及骨折對位及對線恢復(fù)情況。固定時(shí)間成人4周，兒童3～4周，粉碎骨折固定可適當(dāng)延長1周。去除固定后功能鍛煉。

1.2.4 術(shù)后處理：固定后及時(shí)復(fù)查X線片，夾板固定者觀察患肢和末梢血運(yùn)，隨時(shí)調(diào)整布帶松緊度。1周內(nèi)每2～3 d來院門診復(fù)查隨時(shí)調(diào)整扎帶松緊度，2周后患肢消腫者予以重新包扎固定。石膏固定者待腫脹消除后2周左右更換功能位石膏，繼續(xù)固定2周后去石膏鍛煉。固定期間指導(dǎo)患者進(jìn)行指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉，去除石膏后加強(qiáng)對肘、肩關(guān)節(jié)的鍛煉，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Anderson等的成人前臂骨折治療效果評價(jià)分級［2］。優(yōu)：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的伸、屈活動(dòng)范圍丟失＜10%以及前臂旋轉(zhuǎn)丟失＜25%;良：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的伸、屈活動(dòng)范圍丟失＜20%以及前臂旋轉(zhuǎn)丟失＜50%;不滿意：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的伸、屈活動(dòng)范圍丟失＞30%以及前臂旋轉(zhuǎn)丟失＞50%;失敗：骨折畸形愈合，不愈合，或難以處理的慢性骨髓炎。

2.2 結(jié)果：本組隨訪2～12個(gè)月，骨骺損傷隨訪24個(gè)月。65例中優(yōu)47例(占72.3%)，良11例(16.9%)，不滿意5例(占7.7%;均為粉碎性骨折行功能性復(fù)位者)，失敗2例(占3.08%，均為粉碎性骨折老年患者，固定后骨折移位復(fù)診較晚并拒絕手術(shù)治療，最后畸形愈合，功能受限)。優(yōu)良率為89.2%。正中神經(jīng)損傷者復(fù)位后癥狀漸消失。

3 討論

Colles骨折是臨床最為常見的骨折之一，多致伸直型骨折移位，常會波及腕關(guān)節(jié)損傷，并伴有尺骨骨折及少見的血管及神經(jīng)損傷，如處理不當(dāng)及整復(fù)不良將直接影響功能恢復(fù)［1］。手法復(fù)位應(yīng)根據(jù)“先離后合”的原則，充分牽引的前提下解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長度，盡可能解剖復(fù)位［2］。只要良好的復(fù)位才是功能恢復(fù)的關(guān)鍵。如經(jīng)驗(yàn)欠缺對橈骨掌傾角及尺傾角的認(rèn)識不足，僅看骨折是否對位、對線，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)骨折畸形愈合，功能受限。

筆者認(rèn)為對于無明顯移位不需手法復(fù)位的患者采取小夾板固定在腕關(guān)節(jié)中立位。夾板長度不超過肘關(guān)節(jié)，以便練習(xí)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。小夾板的束帶要隨時(shí)調(diào)整，松緊適宜。手法復(fù)位后的固定使用前后石膏托固定，既有夾板的穩(wěn)定功能，又有石膏固定的可塑性，初期固定時(shí)采用掌屈尺偏位，2周后改用中立功能位。這樣可以糾正暴力造成的橈背側(cè)移位，避免固定后再錯(cuò)位。有利于恢復(fù)掌傾10°～15°角，尺傾20°～25°角。待2周后血腫機(jī)化期后改成功能位固定，防止前臂屈肌攣縮和伸肌粘連，有利于骨折愈合和功能盡快恢復(fù)。

手法復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)閱片，充分了解骨折移位情況后最好在透視下復(fù)位，避免反復(fù)復(fù)位，以防損傷骨折周圍組織及橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)等［3］。對粉碎性骨折不可一味追求解剖復(fù)位，使嵌插塌陷骨折粉碎出現(xiàn)空虛，反而影響骨折愈合，有些嚴(yán)重病例橈骨遠(yuǎn)端呈粉碎狀，骨折端有明顯壓縮，并向橈背側(cè)移位，可伴有腕關(guān)節(jié)半脫位。此時(shí)，治療應(yīng)盡可能功能復(fù)位，不要過分強(qiáng)調(diào)掌屈尺偏位固定，以固定在中立位或輕度背伸位為宜，使月骨向背側(cè)移位及掌屈得以糾正，以改善術(shù)后遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及骨性關(guān)節(jié)炎，以防止遠(yuǎn)期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響腕握力、掌屈、背伸功能。有下尺橈關(guān)節(jié)分離者，外固定應(yīng)適當(dāng)側(cè)方加壓，進(jìn)一步使遠(yuǎn)端舟月骨回位，減輕對下尺橈關(guān)節(jié)的擠壓，使其盡量靠攏，以利三角韌帶修復(fù)，防止腕旋轉(zhuǎn)功能障礙。另外藥物治療有利于肢體腫脹的早期消退可降低骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率，有利于骨斷端的早期愈合。

骨折復(fù)位滿意及外固定后，即開始手指屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)做肩、肘部運(yùn)動(dòng)，尤其在老年人要防止肩、肘、手綜合征［4］。去除外固定后，輔以理療，做腕、肘關(guān)節(jié)的各方向活動(dòng)及手部的握、捏等動(dòng)作，以恢復(fù)肌力及肌肉間的協(xié)調(diào)動(dòng)作。

［1］ 張安楨，武春發(fā)，劉柏齡，等.中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：265.

［2］ 龔 立.較復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的非手術(shù)治療［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合，2004，13(11)：491.

［3］ 李 鏡，胡學(xué)清，李忠才.外固定治療colles骨折臨床療效評價(jià)［J］. 中國骨傷，2003，2(16)：96.

［4］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：3.