馬永香，王海軍，王愛(ài)華，劉文利，姜元順

(安丘市中醫(yī)院，山東 安丘 262100)

我院自2011 年12 月份引進(jìn)腹腔鏡設(shè)備，結(jié)合縣級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況，2011 年12 月至2013 年6 月我院采用硬膜外麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)共180 例，采用連續(xù)硬膜外麻醉，闌尾殘端均采用線扎法處理，不適用鈦夾、塑料夾或其他生物夾，經(jīng)濟(jì)成本低，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組180 例患者中男114 例，女66 例;7～72 歲;平均(42.6 ±21.6)歲。其中急性單純性闌尾炎36 例，急性化膿性闌尾炎94例，急性壞疽性闌尾炎12 例，慢性闌尾炎19 例，闌尾膿腫6 例。

1.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉。消毒鋪巾后于臍上緣做1 cm 切口，氣腹針穿刺成功后建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。置入10 mm Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)外下方2 cm及左下腹對(duì)稱位置做5 mm 切口，臍孔作為觀察孔，用5 mm30 度鏡頭，左側(cè)腹壁切口為主操作孔，右下腹切口為輔助操作孔。術(shù)者立于患者左側(cè)足端，扶鏡手位于患者左側(cè)頭端，患者取頭低足高左傾15～20 度體位。腹腔鏡探查明確診斷后，左手抓鉗提起闌尾尖端，充分展開闌尾系膜，用單純電凝法自闌尾尖端至闌尾根部切斷闌尾系膜，裸化闌尾，自Trocar 置入一根10 cm 長(zhǎng)4 號(hào)絲線，在距闌尾根部約0.5 cm 處打結(jié)結(jié)扎闌尾，于結(jié)扎線遠(yuǎn)端約0.5 cm 處電凝法切斷闌尾，轉(zhuǎn)換鏡頭至左下腹Trocar，自臍孔10 mm 套管內(nèi)取出闌尾，闌尾殘端粘膜電凝燒灼后無(wú)需包埋。腹腔內(nèi)一般不沖洗，有炎性滲液或少許出血時(shí)，用干凈紗布條蘸凈即可，闌尾膿腫患者洗凈膿液后放置引流管，切口絲線全層縫合。

2 結(jié) 果

本組180 例患者均順利完成手術(shù)，2 例闌尾膿腫患者中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間15～80 min，平均(25.6 ±10.3)min，術(shù)中出血量1～15 mL，平均(3.0 ±1.5)mL。所有患者術(shù)前均未留置導(dǎo)尿管，術(shù)后第2 天可以進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后2～5 d 出院，平均住院(3.4 ±1.5)d。術(shù)后患者體內(nèi)無(wú)金屬及塑料夾殘留，術(shù)中未使用超聲刀及生物夾。術(shù)后1例化膿性闌尾炎患者出現(xiàn)盆腔膿腫，經(jīng)直腸行穿刺引流后痊愈，所有手術(shù)未發(fā)生術(shù)后出血、闌尾殘端漏、粘連性腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥。

3 討 論

急性闌尾炎是腹部外科最常見(jiàn)，也是發(fā)病率最高的急腹癥，LA 具有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］，隨著腹腔鏡在縣級(jí)醫(yī)院的推廣及基層醫(yī)生腔鏡技術(shù)水平的提高，目前已在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。

LA 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、粘連輕、切口疝及戳孔感染率低的優(yōu)點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道開腹闌尾手術(shù)的切口感染率在4%～7%［2］，該組病例切口感染率為0%。而且LA 診斷率高，漏診率低，對(duì)于術(shù)前診斷不明確也可以在診斷后相應(yīng)的在腹腔鏡下處理，避免切口的延長(zhǎng)或另作切口，并且因其視野開闊及操作器械的特點(diǎn)對(duì)異位闌尾的診治較開腹手術(shù)更具有以上的優(yōu)勢(shì)，有效地避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。該組病人中有3 例術(shù)前診斷為闌尾炎，術(shù)中腹腔鏡探查有1 例為十二指腸球部潰瘍穿孔，1例為麥克爾氏憩室并穿孔，1 例為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，而且腹腔鏡闌尾切除術(shù)的盆腔粘連較開腹減低，降低了因盆腔粘連導(dǎo)致的女性不孕的發(fā)生率。通過(guò)2年的技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，現(xiàn)在我們腹腔鏡闌尾切除的手術(shù)時(shí)間一般在12～20 min，極少超過(guò)30 min，經(jīng)過(guò)180 例LA 操作有如下體會(huì)。

3.1 麻醉方式的選擇 全身麻醉因其肌松好、病人無(wú)腹脹不適，手術(shù)野顯露好，所以是大多數(shù)醫(yī)院首選的麻醉方式，費(fèi)用高昂是其缺點(diǎn)，并且腹腔鏡闌尾切除手術(shù)時(shí)間很短，全麻對(duì)病人的全身影響也較大。根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況，全部采用連續(xù)硬膜外麻醉，部分病人有腹脹、胸悶不適、右肩部不適等癥狀，但均能耐受，順利完成手術(shù)，因手術(shù)時(shí)間短，應(yīng)用硬膜外麻醉對(duì)病人的影響更小，恢復(fù)更快。

3.2 trocar 的位置 各家醫(yī)院選擇切口部位不盡相同。我們選擇臍上、麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏右下方及左下腹對(duì)稱位置3 孔操作時(shí)，各器械不會(huì)相互影響，操作方便，手術(shù)能順利完成。

3.3 闌尾殘端的處理 闌尾根部以4 號(hào)絲線結(jié)扎2 次后剪斷，如結(jié)扎滿意將殘端部的闌尾黏膜電凝燒灼破壞即可，無(wú)須包埋殘端。如果闌尾根部結(jié)扎不滿意可加做“8”字縫合包埋殘斷，效果良好，未出現(xiàn)1 例糞漏［3］。

3.4 闌尾動(dòng)脈及殘端的處理 我院開展LA 手術(shù)的早期，均采用在闌尾系膜根部戳孔，穿線結(jié)扎闌尾系膜后切斷的方法，這樣處理相當(dāng)可靠。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，近期采用單純電凝法用電凝勾切斷闌尾系膜至闌尾根部，止血效果可靠，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后出血，如遇系膜肥厚、水腫時(shí)，我們采用分離鉗鉗夾闌尾系膜電凝固化后再用電勾切斷，效果確切。楊明川［4］報(bào)道闌尾動(dòng)脈鈦夾夾閉后予以斷離，我們也試用過(guò)，效果相同，只是當(dāng)系膜肥厚時(shí)需多枚鈦夾，日后如行磁共振檢查則受限制，且費(fèi)用高昂。闌尾殘端均采用4 號(hào)絲線結(jié)扎一道，效果可靠，無(wú)一例出現(xiàn)糞漏等并發(fā)癥，且不額外增加病人住院費(fèi)用，故此我們稱之為“經(jīng)濟(jì)型”線扎法腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

3.5 腹腔沖洗和引流管的放置 有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中沖洗徹底可明顯降低感染率和并減少抗生素的使用［5］，腹腔鏡下進(jìn)行腹腔沖洗視野更開闊、清晰，在沖洗時(shí)應(yīng)取頭高足底位以保證沖洗液局限于右下腹和盆腔。我們的經(jīng)驗(yàn)是除非患者為闌尾膿腫，一般不做腹腔沖洗，僅用紗布條蘸凈即可，遇有闌尾穿孔或闌尾膿腫病人，腹腔內(nèi)膿液較多時(shí)，可采用生理鹽水和碘伏水做局部沖洗，避免沖洗范圍過(guò)大，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。引流管應(yīng)放置于較低位置，一般放置于右側(cè)髂窩內(nèi)。

3.6 中轉(zhuǎn)開腹的討論 在腹腔鏡開展初期，LA 僅限于單純性闌尾炎，隨著技術(shù)操作水平的提高，目前已成功用于各種類型的闌尾炎，包括闌尾周圍膿腫，但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)闌尾膿腫的病人處理應(yīng)慎重。該組2 名闌尾膿腫患者中轉(zhuǎn)開腹，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾膿腫，吸除膿液后尋找闌尾困難，且周圍腸壁水腫嚴(yán)重，無(wú)損傷抓鉗輕觸即導(dǎo)致腸壁穿孔，遂中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)認(rèn)識(shí)到必要的中轉(zhuǎn)開腹是確保手術(shù)成功及病人安全，減少手術(shù)并發(fā)癥的重要手段，而不能認(rèn)為是手術(shù)失敗。

3.7 關(guān)于手術(shù)適應(yīng)范圍 對(duì)于同一術(shù)者而言，開展初期宜選擇體型偏瘦、發(fā)病時(shí)間短、單純性闌尾炎患者，隨著術(shù)者技術(shù)的提高，指征可適當(dāng)放寬。實(shí)際上在體型肥胖和化膿性、壞疽性闌尾炎和闌尾膿腫患者應(yīng)用LA 更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榇祟惢颊咝虚_腹手術(shù)并發(fā)癥較多，如切口感染、較大的手術(shù)瘢痕和術(shù)后腸粘連等。Cervini 等［6-7］統(tǒng)計(jì)表明在有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師值班時(shí)，90%的闌尾切除是腹腔鏡完成的，僅10%是開腹闌尾切除術(shù)。我院在處理闌尾炎患者時(shí)，只要患者及家屬同意LA，且無(wú)禁忌證，均由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成手術(shù)［8-9］。雖然與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，LA 具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但LA 并不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)［10］。只有熟練掌握開腹闌尾切除才能應(yīng)對(duì)手術(shù)中可能遇到的各種復(fù)雜情況。

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