羅柱文，程 旭，朱 ?。ㄙF州航天醫(yī)院急診科，貴州 遵義 563000）

2013年5 月27 日，我院搶救了11例陶瓷廠工人集體中毒，通過詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查患者癥狀，以及生化檢查，快速判斷是碳酸鋇中毒，是因食堂師父誤把碳酸鋇當(dāng)成發(fā)酵粉，使饅頭染毒，先后致11人吃了饅頭中毒。予以清水洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉，靜脈大量輸入氯化鉀、硫代硫酸鈉、二巰丙磺鈉等治療，11人全部治愈，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：11例患者中，男10例，女1例，年齡26～65歲，平均36歲。均食用了異味染毒饅頭，酸澀感覺，中毒時間4例8 h，7例1 h，吃饅頭數(shù)量多少不一。

1.2 臨床表現(xiàn)：輕度中毒：頭暈、頭痛、乏力、胸悶等，血鉀降低，3.0～3.5 mmol/L。中度中毒：乏力明顯，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛，血鉀2.5～3.0 mmol/L。重度中毒：胸悶、心悸、恐懼，全身癱軟，甚至昏迷，血鉀在2.5 mmol以下，11例患者均有低鉀表現(xiàn)。

1.3 急救治療：11例患者均經(jīng)過清水徹底洗胃，同時用硫酸鎂導(dǎo)瀉，中和碳酸鋇等急救措施，并大量靜脈輸入氯化鉀和口服氯化鉀，重病患者輸鉀量達(dá)10 g以上，應(yīng)用硫代硫酸鈉1.0 g靜脈滴注，二巰丙磺鈉125 mg靜脈滴注，并予以保護(hù)肝臟、腎臟，營養(yǎng)心肌、大腦等治療，嚴(yán)重昏迷患者予以氣管插管，呼吸機(jī)支持治療[1]。

2 結(jié)果

經(jīng)過2～5 d的治療，4例輕病患者很快恢復(fù)，5～7 d，3例中度中毒患者恢復(fù)，4例重度患者10 d后恢復(fù)，11例患者無一例死亡，搶救成功率為100%。

3 討論

對癥治療，保證危重患者生命體征平穩(wěn)，先救命后治病，在本組病例中起關(guān)鍵作用。本組病例，剛開始時，大家都不知道是什么原因，只知道是中毒可能，毒物種類繁多，不可能立刻就清楚，所以開始都是對癥治療，包括補鉀、營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝腎功能及大腦功能，快速氣管插管，呼吸機(jī)支持治療，保證生命體征平穩(wěn)，為后續(xù)治療做準(zhǔn)備。

大膽假設(shè)，推理出是碳酸鋇中毒，有利于患者治療?？焖俨∫蚍治?，病因治療，療效最佳，避免誤診、誤治。根據(jù)患者癥狀、實驗室檢查結(jié)果、病史進(jìn)行分析。①先分清楚是細(xì)菌病毒因素還是理化因素中毒。②患者所食用饅頭是新鮮的，還是陳舊的，患者食用是新鮮的饅頭，細(xì)菌病毒污染可能性小，患者中毒是理化因素可能性大。③理化因素中引起低鉀的有哪幾種，其中鋇鹽、鉈，鉛等都有可能，鋇鹽中氯化鋇和碳酸鋇有毒，而穩(wěn)定的硫酸鋇無毒。④碳酸鋇是陶瓷廠原料之一，起增加瓷磚亮度的作用，有可能成為毒源，而鉈、鉛在陶瓷廠不使用，成為毒源可能性小。⑤問病史得知該廠食堂師父當(dāng)天有人換班，出錯的可能性增大，碳酸鋇和發(fā)酵粉小蘇打外觀相似。有誤把碳酸鋇當(dāng)成發(fā)酵粉制成面條、饅頭引起中毒的報道[2]。根據(jù)5個方面的推測，碳酸鋇中毒可能性大，并按碳酸鋇中毒治療。

碳酸鋇為白色粉末，幾乎不溶于水、不溶于乙醇，可溶于酸及氯化銨溶液，有毒，進(jìn)入人體胃后，與胃酸反應(yīng)生成氯化鋇，毒性增強，從而造成中毒。 鋇是一種肌肉毒，并可造成低鉀綜合征，致四肢軟癱、心肌受累和呼吸肌麻痹。對所有肌肉包括橫紋肌和平滑肌都有刺激性，先引起不規(guī)則收縮，后為麻痹。由此可引起胃腸道刺激癥狀、心律失常、支氣管痙攣。另外，鋇對中樞的作用是先興奮、后抑制。近期研究發(fā)現(xiàn)鋇離子可興奮細(xì)胞壁的鈉—鉀泵，使鉀逆梯度地由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，并阻滯鉀外流通道，使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子不能外移造成細(xì)胞內(nèi)高鉀而細(xì)胞外明顯低鉀?？诜然^的中毒量為0.2～0.5 g，致死量為0.8～1 g[3]。

啟動應(yīng)急預(yù)案，降低醫(yī)療風(fēng)險，凡遇大的事件均快速上報有關(guān)部門，尋求上級的幫助指導(dǎo)，在沒有直接證據(jù)的情況下，更是要上報，以防萬一，防范醫(yī)療風(fēng)險。上報后，全市衛(wèi)生食品部門高度重視，組織全市全家會診，討論，認(rèn)同診斷和治療，2 d后貴州省實驗室檢查中心結(jié)果出來，證實是碳酸鋇中毒。假如當(dāng)時推理出錯，醫(yī)療風(fēng)險由全市專家共同承擔(dān)，降低了我科的醫(yī)療風(fēng)險。

快速徹底洗胃、導(dǎo)瀉是重要搶救措施，用5%硫酸鈉洗胃，與胃腸道尚未吸收的可溶性鋇鹽結(jié)合為不溶性硫酸鋇，同時還能導(dǎo)瀉，加速鋇的排出[4]。本組病例使用清水洗胃，輕患者使用催吐辦法洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉，硫酸鎂是常用的導(dǎo)瀉劑，在本組病例中還有結(jié)合碳酸鋇、氯化鋇的作用，有導(dǎo)瀉、解毒雙重作用。

解毒劑的使用，在搶救碳酸鋇中毒時，除積極補鉀外，還需要使用解毒劑。硫酸鈉和硫代硫酸鈉均為碳酸鋇的解毒劑[5]。本組患者使用了硫代硫酸鈉和二巰丙磺鈉，二巰丙磺鈉對鋇離子和其他重金屬均有解毒作用，在本組鋇鹽中毒病例中，使用二巰丙磺鈉有肯定療效。

[1] 李子龍,蔣志云.靜推高濃度、大劑量的鉀對碳酸鋇中毒的急救[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,26(1):1.

[2] 楊曉敏,劉高生,任建生.實用急性中毒手冊[M].成都:四川科技出版社,1994:144.

[3] 方克美,楊大明,常 俊.急性中毒治療學(xué)[M].蘇州:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2002:10.

[4] 王世俊.金屬中毒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:352.

[5] 李樹林.毒物的毒理與毒物分析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:137.