賈金文，宋建濤，青 霞，牟曉玄[中國(guó)人民解放軍474醫(yī)院（空軍醫(yī)院）耳鼻喉科，新疆 烏魯木齊 830013]

鼻竇真菌感染發(fā)病率較低，但是隨著抗生素的濫用和糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用及糖尿病的高發(fā)，鼻竇真菌感染發(fā)病率有所增加[1]。蝶竇因位置較深，特征性體征不顯著，診斷和治療有一定難度。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，其應(yīng)用范圍已不僅局限于鼻腔，而是延伸到顱底領(lǐng)域。選擇2008年1月～2013年1月收治的確診為孤立性蝶竇真菌感染的患者60例，行鼻內(nèi)鏡治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：60例患者均來(lái)自我院耳鼻喉住院治療患者，均為非侵襲型，術(shù)后病理證實(shí)為真菌性感染，隨訪資料詳實(shí)。男39例，女21例；年齡28～61歲，平均43歲；病程2周～6個(gè)月。均為單側(cè)蝶竇發(fā)病，不伴有其他鼻竇感染。其中以反復(fù)鼻根部及眼球后疼痛伴視力下降為主要表現(xiàn)者31例，反復(fù)血涕17例，12例患者兩者皆有之。

1.2 治療方法：手術(shù)入路為病變同側(cè)鼻腔進(jìn)路。麻醉方式為：1‰腎上腺素3 ml加1%丁卡因20 ml混合，棉片浸泡后進(jìn)行總鼻道、中鼻道和嗅裂處黏膜表面麻醉3次。然后按照每毫升2%利多卡因加兩滴腎上腺素的比例配制適量混合液經(jīng)內(nèi)鏡下行鼻丘、中鼻甲后端黏膜下浸潤(rùn)麻醉。麻醉成功后切除中鼻甲后端暴露蝶篩隱窩，在蝶竇前壁內(nèi)側(cè)仔細(xì)尋找蝶竇開(kāi)口，按照向內(nèi)和向下的方向擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口，直視下仔細(xì)觀察竇腔內(nèi)情況，徹底清除竇腔內(nèi)真菌性病變，抗真菌藥物蝶竇沖洗，避免搔刮蝶竇內(nèi)黏膜防止損傷視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈，引起視力下降及致死性大出血。術(shù)畢經(jīng)引流口蝶竇竇腔內(nèi)填塞凡士林砂條，同側(cè)鼻腔內(nèi)凡士林砂條填塞，術(shù)后2 d分次取出。術(shù)后第3天起行應(yīng)用碳酸氫鈉、氟康唑沖洗術(shù)腔，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.3 隨訪情況：術(shù)后至少隨訪滿3個(gè)月，第1個(gè)月內(nèi)每周1次，第2個(gè)月每2周1次，第3個(gè)月每個(gè)月1次，部分病例最長(zhǎng)隨訪至3年。每次隨訪內(nèi)容主要包括觀察竇口通暢情況并進(jìn)行內(nèi)鏡下?lián)Q藥治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科分會(huì)?？跁?huì)議提出的鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯緩解或消失，開(kāi)窗處有瘢痕增生，腔內(nèi)黏膜水腫或光滑，有少量分泌物。治愈：臨床癥狀消失，蝶竇開(kāi)口通暢，腔內(nèi)黏膜光滑，無(wú)異常分泌物。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。患者術(shù)中出血量為（50±9.5）ml，住院時(shí)間為（7±2.6）d，術(shù)后患者平均視力提升約0.2。所有患者均取得詳實(shí)可靠的臨床隨訪資料，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～3年，其中58例治愈，2例好轉(zhuǎn)，臨床治愈率為96.7%。

3 討論

耳鼻喉科真菌性感染既往認(rèn)為發(fā)病率較低，治療較為困難，加之蝶竇位置較深，臨床癥狀不典型且較為隱匿，使得蝶竇真菌感染診療更顯棘手。隨著影像診斷水平的提高，尤其是多排螺旋CT的普及以及鼻內(nèi)鏡在臨床廣泛應(yīng)用，蝶竇真菌感染的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，同時(shí)也取得了肯定的療效。

CT是蝶竇真菌的首選檢查手段，對(duì)于原因不明的頭痛和視力下降應(yīng)考慮到鼻竇炎性反應(yīng)的可能而選擇CT檢查。本研究中只有29例出現(xiàn)典型的回吸性血涕，31例患者以反復(fù)不明原因性頭痛為首發(fā)癥狀，其中有28例患者首診于神經(jīng)內(nèi)科，診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)蝶竇感染而轉(zhuǎn)診于耳鼻喉科。蝶竇真菌感染CT上可見(jiàn)幾個(gè)典型表現(xiàn)：①蝶竇腔內(nèi)密度不均勻增加，其中可見(jiàn)鈣化影。竇腔黏膜增厚，部分病例可見(jiàn)真菌團(tuán)影（結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀濃密陰影）。②局限性骨質(zhì)破壞，呈蟲(chóng)蝕轉(zhuǎn)改變。③多為單側(cè)發(fā)病。根據(jù)CT圖像可以初步判斷疾病性質(zhì)，同時(shí)還可以初步評(píng)估手術(shù)范圍。

蝶竇真菌感染，原則是手術(shù)治療。治療的目的是切除病變結(jié)節(jié)和黏膜，同時(shí)開(kāi)窗予以充分引流。傳統(tǒng)的手術(shù)方式出血量多，破壞性大，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，患者依從性較差[2]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)中視野清晰，能在明視下切除病變組織，避免毗鄰重要結(jié)構(gòu)如視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈和硬腦膜等損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)傷小，出血量較少，治愈率高。本研究中患者術(shù)中出血量為（50±9.5）ml，住院時(shí)間為（7±2.6）d，術(shù)后平均視力上升0.2，治愈率為96.7%（58/60），說(shuō)明鼻內(nèi)鏡治療蝶竇感染療效確切，安全有效，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 李 珊,呂圣軍,朱文麗.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻—鼻竇炎臨床分析[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35(1):42.

[2] 潘小華,吳 茜,許 庚.鼻內(nèi)鏡下蝶竇開(kāi)放術(shù)治療蝶竇霉菌病15例[J].中國(guó)耳鼻喉顱底外科雜志,2003,9(5):319.