陳小芳[江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(吳江區(qū)第二人民醫(yī)院)，江蘇 蘇州 215221]

內(nèi)鏡下高頻電凝切治療巨大胃腸道息肉極易出現(xiàn)大出血、消化道穿孔等并發(fā)癥現(xiàn)象。文章主要根據(jù)息肉的大小、形狀、蒂粗細(xì)長短等進(jìn)行綜合，采取高頻電凝切摘除胃腸道巨大息肉39例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2008年1月～2013年12月到醫(yī)院治療巨大胃腸道息肉39例患者，男18例，女21例，年齡9～78歲，平均60.1歲。9例為胃息肉，30例為大腸息肉。28例息肉直徑為2.0～3.0 cm，11例息肉直徑為3.1～4.0 cm。8例為長細(xì)蒂息肉（蒂徑＜1 cm，蒂長＞1 cm），5例短細(xì)蒂息肉，6例長粗蒂息肉（蒂徑＞1 cm，蒂長＜1 cm），8例短粗蒂息肉，6例亞蒂息肉，6例無蒂息肉。

1.2 器械：pentax胃鏡腸鏡、apc圈套以及鈦夾，多種型號內(nèi)鏡注射針。

1.3 注射藥物：0.1%腎上腺素和0.9%氯化鈉以1:10 000的比例進(jìn)行調(diào)配成腎上腺素氯化鈉液。

1.4 方法：根據(jù)打開的apc圈套的環(huán)徑尺寸、注射針尖長度以及鈦夾開口寬度對息肉大小和蒂粗細(xì)長短進(jìn)行對比目測。按照息肉的大小、形狀和蒂粗細(xì)長短等情況采用適合的pentax胃鏡腸鏡進(jìn)行治療。一般采用高頻電凝切術(shù)（在蒂基底部離腸壁有5 mm處apc圈套高頻電凝切）對長細(xì)蒂巨大息肉進(jìn)行治療；應(yīng)用黏膜下注射—高頻電凝切術(shù)（將1:10 000腎上腺素氯化鈉液2～4 ml注射于息肉蒂基底部，見蒂部顏色蒼白時(shí)在蒂基底部離腸壁有5 mm處apc圈套高頻電凝切）對長粗蒂巨大息肉，應(yīng)用黏膜下注射—肽夾夾閉—高頻電凝切術(shù)（將1:10 000腎上腺素氯化鈉液2～4 ml注射于息肉蒂基底部，見蒂部顏色蒼白時(shí)在蒂基底部肽夾夾閉蒂部，在肉側(cè)離肽夾3～5 mm位置行圈套高頻電凝切）；采取黏膜下注射—肽夾夾閉—高頻電凝切術(shù)對短粗蒂巨大息肉進(jìn)行治療，或者采取黏膜下注射—高頻電切—肽夾夾閉術(shù)（黏膜下注射—高頻電切之后，再使用肽夾預(yù)防性夾閉創(chuàng)面）；采取黏膜下注射—高頻電切—金屬夾夾閉術(shù)對亞蒂及無蒂巨大息肉進(jìn)行治療；而息肉直徑大于apc圈套不能套入的，必須先將息肉進(jìn)行分塊切除，再把a(bǔ)pc圈套套入息肉的蒂部然后在進(jìn)行下一步操作。全部切除的息肉用五爪鉗或者籃型取石器鉗出，將其送至病理科進(jìn)行檢查[1]。

2 結(jié)果

在內(nèi)鏡治療下全部患者的39枚胃腸巨大息肉均治療成功；8例單純高頻電切除息肉（1例胃息肉，7例大腸息肉），有2例出現(xiàn)出血情況，出血率為25%，其中手術(shù)之后1例立即出現(xiàn)動(dòng)脈噴射性出血情況，出血率為12.5%，采取鈦夾閉成功將血止?。皇中g(shù)之后1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，出血率為12.5%，采取止血?jiǎng)┏晒⒀棺。┛?例，訴腹脹腹痛明顯，腹部CT：大量游離氣體，并予鈦夾夾閉創(chuàng)面，腹部在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)抽氣，胃腸減壓，住院觀察1周后出院。黏膜下注射—9例高頻電切除息肉（3例胃息肉，6例大腸息肉），無不良反應(yīng)發(fā)生；黏膜下注射—肽夾夾閉—8例高頻電切除息肉（1例胃息肉，7例大腸息肉），無不良反應(yīng)發(fā)生；黏膜下注射—高頻電切—7例肽夾夾閉術(shù)切除息肉（4例胃息肉，3例大腸息肉）無不良反應(yīng)發(fā)生；apc圈套—7例高頻電切除息肉（7例大腸息肉），手術(shù)后1例發(fā)生遲發(fā)型出血情況，出血率為14.3%采取止血?jiǎng)┏晒⒀棺?，穿孔病例無。高頻電切獲得全部息肉標(biāo)本的病理檢查，病理報(bào)告12例腺瘤息肉，7例管狀腺瘤，6例絨毛管狀腺瘤，7例絨毛狀腺瘤，4例錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，3例炎性增生性息肉。39例胃腸巨大息肉均為良性，18例伴有輕度或者中度不典型增生。手術(shù)之后39例病例復(fù)查時(shí)間均為3個(gè)月、6個(gè)月、1年以及2年，經(jīng)過復(fù)查全部病例均無復(fù)發(fā)[2]。

3 討論

內(nèi)鏡治療消化道息肉的辦法主要有以下幾種：電凝、電切、尼龍圈套扎、微波、射頻、激光以及注射等，而內(nèi)鏡下采取高頻電凝切方法進(jìn)行治療其技術(shù)比較成熟，應(yīng)用較為普遍，是治療胃腸道息肉的最好辦法。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡治療也在不斷發(fā)展完善，越來越多的患者采取內(nèi)鏡下方法對大息肉進(jìn)行治療。大部分醫(yī)生認(rèn)為其息肉＞2 cm又稱為巨大息肉，粗蒂長蒂的巨大息肉因?yàn)楣┭难艽执笥治挥诘僦行?，若?yīng)用的手術(shù)方法不恰當(dāng)，可能會導(dǎo)致消化道出血以及穿孔的現(xiàn)象，威脅著患者的生命安全。主要預(yù)防方法是適當(dāng)拖延電凝的時(shí)間、放慢apc圈套收緊的速度，并分次切除息肉，但電凝時(shí)間延長的同時(shí)，可能損傷鄰近胃腸黏膜，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致穿孔。本次研究可知，8例單純高頻電切除息肉，有2例出現(xiàn)出血情況，出血率為25%，其中手術(shù)之后1例立即出現(xiàn)動(dòng)脈噴射性出血情況，出血率為12.5%，采取鈦夾閉成功將血止??；手術(shù)之后1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，出血率為12.5%，采取止血?jiǎng)┏晒⒀棺?，穿孔病例無。黏膜下注射—9例高頻電切除息肉無不良反應(yīng)發(fā)生；黏膜下注射—肽夾夾閉—8例高頻電切除息肉，無不良反應(yīng)發(fā)生；黏膜下注射—高頻電切—7例肽夾夾閉術(shù)切除息肉無不良反應(yīng)發(fā)生；apc圈套—7例高頻電切除息肉，手術(shù)后1例發(fā)生遲發(fā)型出血情況，出血率為14.3%采取止血?jiǎng)┏晒⒀棺?，穿?例?？梢姂?yīng)用內(nèi)鏡下治療巨大胃腸道息肉，可以預(yù)防手術(shù)過程中出現(xiàn)出血和穿孔情況，但也有少數(shù)病例發(fā)生遲發(fā)性出血[3]。

息肉大小是不能用內(nèi)鏡下切除的安全性進(jìn)行衡量的，但息肉以及息肉蒂越來越大、越來越粗，要對其進(jìn)行治療就會更加困難。息肉的位置和形態(tài)對息肉安全切除有重要影響。本次研究主要對單純高頻電切風(fēng)險(xiǎn)大的巨大息肉根據(jù)息肉的大小、形狀、蒂粗細(xì)、長短以及部位等進(jìn)行分析，應(yīng)用內(nèi)鏡下高頻電凝切術(shù)、黏膜下注射—高頻電凝切術(shù)、黏膜下注射—肽夾夾閉—高頻電凝切術(shù)以及黏膜下注射—高頻電凝切-apc圈套和鈦夾—高頻電凝切術(shù)對其進(jìn)行治療，獲得良好的治療效果，值得臨床推廣使用。同樣，應(yīng)用尼龍圈套扎—高頻電切除術(shù)對巨大息肉進(jìn)行切除時(shí)只要把握好手術(shù)技巧亦可推廣。但巨大息肉若是扁平廣基的，極易惡化，經(jīng)濟(jì)條件較好的患者可以選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，或者采用外科手術(shù)進(jìn)行治療。

綜上所述，根據(jù)息肉的大小、形狀以及蒂粗細(xì)、長短等狀況應(yīng)用含有黏膜下注射的高頻電凝切聯(lián)合術(shù)對胃腸道巨大息肉進(jìn)行治療，其具有安全性、可靠性的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[1] 朱 琳,宋 紅.消化道息肉146例內(nèi)鏡下高頻電切臨床評析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,3(32):32.

[2] 楊善峰,李 祥,石振旺,等.消化道巨大息肉的內(nèi)鏡下治療[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,4(4):4.

[3] 馬祖帥,別文華,盧秀英,等.注射腎上腺素輔助鏡下高頻電切除結(jié)腸巨大廣基息肉19例[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,1(1):77.