周民偉，向定成，秦偉毅，向仕平

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，廣州 510010)

“急性胸痛”是急診常見的就診癥狀，涉及到多個(gè)器官系統(tǒng)，包括:急性冠狀動(dòng)脈綜合征等致命性疾病，是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)，醫(yī)療糾紛頻出。胸痛中心是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率提出的概念，指通過多學(xué)科合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對急性胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療。2013年國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)在全國開展胸痛中心認(rèn)證，胸痛中心建設(shè)始終以國際先進(jìn)理念為牽引，追求醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)的過程，強(qiáng)化了數(shù)字化、數(shù)據(jù)化，強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量管理力度［1－2］。

1 胸痛診療質(zhì)量管理問題

1．1 診療流程缺乏優(yōu)化治療欠規(guī)范 主要原因是:診療指南落實(shí)困難，患者救治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在三級醫(yī)院長達(dá)8小時(shí);院內(nèi)外診斷流程不規(guī)范，20%的患者出院診斷可能存在錯(cuò)誤;治療欠規(guī)范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受再灌注治療;臨床預(yù)后差，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到18%。

1．2 質(zhì)控指標(biāo)量化不足缺乏分析 急性胸痛患者具有特殊性，病情急且復(fù)雜，過度治療和不足并存，誤診率高、醫(yī)療糾紛多，常規(guī)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)少，缺乏科學(xué)性，指南的應(yīng)用和院內(nèi)流程的結(jié)合存在較大的困難，量化指標(biāo)在指導(dǎo)評價(jià)診療過程中存在不足，尤其是涉及多科室、院內(nèi)外連續(xù)救治過程的質(zhì)量監(jiān)控成為質(zhì)量管理的短板。有關(guān)費(fèi)用、藥占比、時(shí)間管理、流程管理、診療指南落實(shí)等要求未得到應(yīng)用，數(shù)據(jù)積累和分析的基礎(chǔ)平臺更不能體現(xiàn)，對工作的指導(dǎo)性缺乏量化分析和改進(jìn)方法。

2 胸痛中心質(zhì)量管理特點(diǎn)

2．1 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范培訓(xùn) 2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了中國胸痛中心建設(shè)專家共識，2013年確立中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，《胸痛中心建設(shè)規(guī)范與實(shí)踐》一書于2013年出版，這些規(guī)范成為胸痛中心建設(shè)的主要依據(jù)，為參加建設(shè)胸痛中心醫(yī)院提供培訓(xùn)參考，統(tǒng)一了教材。各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際建立合適的醫(yī)療流程，每例病例進(jìn)行了流程管理，治療過程更加規(guī)范;如急診科10分鐘內(nèi)完成以下項(xiàng)目:①評估及維持生命體征，簡單詢問病史;②給藥:阿斯匹林、氯吡格雷各300毫克，含服硝酸甘油;③建立靜脈通道、吸氧等;以上項(xiàng)目的合格率達(dá)到75%以上。圍手術(shù)期死亡率，是指當(dāng)年度PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡例數(shù)占所有ACS患者例數(shù)的比例，圍手術(shù)期死亡率小于5%。對患者滿意度達(dá)到95%以上。流程執(zhí)行率達(dá)到90%以上［7］。

2．2 定期檢討 持續(xù)改進(jìn) 建立病案分級質(zhì)量管理制度:一級為所有院前急救人員、急診科醫(yī)師及數(shù)據(jù)管理員，均為一級質(zhì)量控制責(zé)任人;二級為數(shù)據(jù)庫監(jiān)督員，由高年資主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師兼任;三級為胸痛中心負(fù)責(zé)人。病例分析會(huì)是病例質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)方法，是從對實(shí)際的胸痛急救病例的救治中發(fā)現(xiàn)診療過程的延誤，重在分析延誤的原因，其中可能涉及到的原因一般包括患方的原因和醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的原因。涉及到診療流程的問題，應(yīng)盡可能在該流程所涉及到的人員范圍內(nèi)進(jìn)行討論，是否應(yīng)對現(xiàn)行流程進(jìn)行修改，及時(shí)組織相關(guān)人員重新學(xué)習(xí)修改后的流程。若病例分析會(huì)上發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的管理制度不合理，應(yīng)在胸痛中心委員會(huì)上對修訂的內(nèi)容進(jìn)行說明，并提出修訂的具體意見供委員會(huì)討論。涉及到醫(yī)院以外的其他單位問題，一般性問題由胸痛中心對外聯(lián)絡(luò)部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，重大問題由胸痛中心委員會(huì)組織，并邀請相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)參加的聯(lián)合例會(huì)進(jìn)行溝通、協(xié)同解決［7］。

2．3 數(shù)據(jù)積累 量化分析 急性胸痛的時(shí)間管理要求很高，認(rèn)證時(shí)間指標(biāo)有20多項(xiàng)，建立時(shí)間管理系統(tǒng)非常必要，電子病歷要求在接觸患者后15分鐘內(nèi)完成;急救信息在得到檢查結(jié)果后5分鐘內(nèi)完成，并同時(shí)完成必要的病情評估;DTB時(shí)間在90分鐘以內(nèi)，NSTEMI/UA患者的危險(xiǎn)分層為極高危組的，2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急PCI;危險(xiǎn)分層為高危組的，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI;危險(xiǎn)分層為中危組的，72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI。對病例進(jìn)行全面的時(shí)間管理并進(jìn)行量化分析，定期組織胸痛中心相關(guān)人員開會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步完善流程［6］。

3 胸痛中心質(zhì)量管理工具

3．1 院前急救電子病歷的研發(fā) 急救電子病歷系統(tǒng)主要是圍繞急救工作的整個(gè)過程，以急救電子病歷為線索建立的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫信息管理平臺。該平臺首先是完全根據(jù)三甲醫(yī)院的現(xiàn)有急救病歷格式和工作過程建立，在急救處理的各個(gè)過程中，不同人員可以通過不同途徑，例如急救人員使用醫(yī)用平板電腦通過3G、急救呼叫中心人員使用工作電腦通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)師使用醫(yī)生工作站通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)都可以登陸和訪問急救電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)自己的角色及急救工作的不同環(huán)節(jié)，對電子病歷信息進(jìn)行添加、修改、保存等操作［2－5］。

3．2 時(shí)間管理系統(tǒng)的使用 時(shí)鐘同步系統(tǒng)工作原理是由GPS母鐘接收器從衛(wèi)星單向獲得時(shí)間、提供給時(shí)鐘服務(wù)器，時(shí)鐘服務(wù)器為全院系統(tǒng)內(nèi)的PC機(jī)授時(shí)，墻上3G子鐘通過CDMA接收3G基站時(shí)間。安裝有安卓時(shí)間同步軟件和windows時(shí)間同步軟件的設(shè)備，通過3G專網(wǎng)獲取時(shí)鐘服務(wù)器時(shí)間，實(shí)現(xiàn)全院時(shí)鐘自動(dòng)精準(zhǔn)同步。系統(tǒng)將使全院各科室的計(jì)算機(jī)按統(tǒng)一時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，避免以前由于時(shí)間不準(zhǔn)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。時(shí)間軸管理的核心是建立統(tǒng)一的時(shí)間計(jì)算方法，對每個(gè)患者的診治經(jīng)過通過時(shí)間軸管理記錄，對每一個(gè)環(huán)節(jié)都有清晰的過程監(jiān)控，使醫(yī)療質(zhì)量的管理進(jìn)入了量化分析評價(jià)的階段［6］。

3．3 醫(yī)療急救物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用 通過建立遠(yuǎn)程無線的信息化網(wǎng)絡(luò)，能夠減少醫(yī)療環(huán)節(jié)，達(dá)到快速診斷及時(shí)治療，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高搶救成功率的目標(biāo)。綜合應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、3G通訊技術(shù)和最新醫(yī)療技術(shù)開發(fā)本系統(tǒng)。研發(fā)嵌入藍(lán)牙技術(shù)的無線多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備和傳輸終端，對十二導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧等生命監(jiān)測參數(shù)實(shí)施實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程同步傳輸，可持續(xù)采集并通過3G/衛(wèi)星傳送患者的生命體征數(shù)據(jù)。采用云計(jì)算技術(shù)，妥善保存和分析患者生理數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)訪問和交換、遠(yuǎn)程會(huì)診、急救指導(dǎo)、健康管理。采用熱備份和虛擬化技術(shù)，增強(qiáng)數(shù)據(jù)平臺的安全性和抗災(zāi)能力。通過建立遠(yuǎn)程急救物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)及示范應(yīng)用，開發(fā)整合優(yōu)勢醫(yī)療資源，提高遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、現(xiàn)場急救及遠(yuǎn)程診療服務(wù)能力［5］。

4 胸痛中心質(zhì)量管理成效

4．1 建立中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn) 國外有美國和德國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，開展認(rèn)證工作，標(biāo)準(zhǔn)的建立大幅度提高了醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療水平得到持續(xù)改進(jìn)。我國胸痛中心建設(shè)起點(diǎn)晚，與美國、德國差距大，2013年在國家衛(wèi)計(jì)委的支持下，中華心血管病學(xué)分會(huì)建立中國版認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，開啟了我國胸痛中心建設(shè)規(guī)范。認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包含五大要素，分別是:基本條件與資質(zhì);院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合;對ACS患者的評估和救治;持續(xù)改進(jìn);培訓(xùn)與教育。這些是病種質(zhì)量管理的豐富和發(fā)展。開展胸痛中心認(rèn)證工作是規(guī)范我國急性心肌梗死診療行為、縮短與國際先進(jìn)水平之間差距的重要措施。

4．2 形成急救胸痛醫(yī)療服務(wù)新模式 建立遠(yuǎn)程ICU和移動(dòng)ICU的新醫(yī)療模式，遠(yuǎn)程ICU指中心醫(yī)院和地方醫(yī)院協(xié)同救治，通過本系統(tǒng)地方醫(yī)院可以實(shí)時(shí)把患者的生命體征信息傳輸?shù)街行尼t(yī)院，中心醫(yī)院專家實(shí)時(shí)給予指導(dǎo)和支持，有效提高地方醫(yī)院復(fù)雜疑難病例的處理能力。移動(dòng)ICU指轉(zhuǎn)運(yùn)中全程監(jiān)護(hù)配備本系統(tǒng)和高級生理監(jiān)護(hù)儀、起搏除顫監(jiān)護(hù)儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、高級轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等的救護(hù)車，患者進(jìn)入救護(hù)車就相當(dāng)于進(jìn)入了重癥監(jiān)護(hù)病房，通過院前急救人員與院內(nèi)專家的實(shí)時(shí)協(xié)同救治，大幅度提高危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性［2］。

4．3 醫(yī)療質(zhì)量明顯改善 本院共建立有32個(gè)流程，對460個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，每季度進(jìn)行檢查和評估，包括:質(zhì)量改進(jìn)方案，疑難危重和醫(yī)療糾紛病例討論制度，流程改進(jìn)措施和方法等，使醫(yī)療質(zhì)量保持在國內(nèi)最好水平。2011年至今，本院胸痛中心已成功救治急性胸痛患者1 702例，救治成功率達(dá)到96．49%;其中急診PCI手術(shù)700余例，成功率97．91%;主動(dòng)脈夾層手術(shù)100余例，成功率86．56%;并創(chuàng)造了入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間平均67分鐘，最短21分鐘的國內(nèi)領(lǐng)先記錄。與胸痛相關(guān)的主要急危重癥ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死以及主動(dòng)脈夾層患者平均住院日分別縮短35%、36%和34%，上述質(zhì)量指標(biāo)居國內(nèi)領(lǐng)先水平［2－4］。

［1］ 樊代明．整合醫(yī)學(xué)初探［J］．醫(yī)學(xué)爭鳴，2012，3(2):3 －1．

［2］ 秦偉毅．移動(dòng)ICU和遠(yuǎn)程ICU是基層危重癥患者的重生之路［J］．中華衛(wèi)生應(yīng)急雜志，2012(8):113－116．

［3］ 周民偉，向仕平，向定成，等．胸痛中心信息化與醫(yī)療流程優(yōu)化的實(shí)踐［J］．華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(7):521 －522．

［4］ 周民偉，向仕平，向定成，等．胸痛中心的遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)探索與實(shí)踐［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(1):59 －61．

［5］ 周民偉，向仕平，向定成，等．我院胸痛中心建設(shè)的實(shí)踐探索［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(6):429－432．

［6］ 周民偉，向仕平，向定成，等．胸痛中心時(shí)鐘同步系統(tǒng)的研制與應(yīng)用［J］．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)雜志，2013，8(11):37 －39．

［7］ 向定成，秦偉毅，周民偉．胸痛中心建設(shè)規(guī)范與實(shí)踐［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:237－240．