蔡恒宇，郜紅艷

0 引言

重度子癇前期是導致孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一，剖宮產(chǎn)是其有效的搶救手段之一。圍術期維持母體血流動力學穩(wěn)定和阻止子癇前期的發(fā)展對提高母體及胎兒的預后至關重要。腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)因其起效快、阻滯效果好、并發(fā)癥較少的特點常常用于正常孕婦的麻醉中，然而，腰麻后交感神經(jīng)阻滯所引起的嚴重低血壓對重度子癇前期孕婦的血流動力學影響，已引起不少麻醉醫(yī)生的擔憂。最近的許多研究提示，在沒有區(qū)域麻醉禁忌證的情況下，腰麻對于重度子癇前期孕婦是安全的[1-3]。國外進行了不少關于腰麻對重度子癇前期血流動力學影響的研究，適用于重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術，選擇何種升壓藥更適合此類患者目前仍存在著較大的爭議[4]。早期的動物實驗表明，多數(shù)升壓藥能引起子宮胎盤循環(huán)的血管收縮、血流量下降，對胎兒可能造成不良影響。因此，更強調非藥物方法(如預擴容)來預防低血壓，除非非藥物方法失敗，否則不主張使用升壓藥。然而現(xiàn)在這種觀點受到了挑戰(zhàn)[5]，尤其對于重度子癇前期的患者，過度預擴容增加了心衰、肺水腫的風險。臨床上大量的研究以及爭議集中在麻黃堿和去氧腎上腺素，本研究擬在腰硬聯(lián)合麻醉下，對重度子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術中預先泵注麻黃堿或去氧腎上腺素，并保持一定血藥濃度，探討不同血管活性藥物對母兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年9月至2013年10月擬行腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術的重度子癇前期患者60例，經(jīng)本院倫理委員會批準并簽署書面知情同意書。隨機分為麻黃堿組(E組)、去氧腎上腺素組(P組)和對照組(C組)，每組20例。年齡21～39歲，體重50～90 kg，孕周35～38周，ASAⅡ～Ⅲ，排除原發(fā)性高血壓、糖尿病、多胎妊娠、拒絕或者有CSEA禁忌證的患者。三組產(chǎn)婦一般資料(年齡、身高、體重)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 術前禁食8 h，禁飲6 h，所有患者均未給予術前針。術前重度子癇前期患者根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生要求常規(guī)給予硫酸鎂治療，做好產(chǎn)婦及新生兒復蘇搶救準備?；颊呷胧液螅_放靜脈通路，麻醉前預充羥乙基淀粉5 mL/kg，常規(guī)鼻導管吸氧，監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，局麻下行右側橈動脈穿刺置管測壓?；颊咦髠扰P位，于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉見清亮腦脊液流出后，緩慢勻速注入0.5%等比重布比卡因6.0 mg，于20 s以上注射完，患者平臥位左傾15°～30°。應用2%利多卡因硬膜外注射調節(jié)麻醉平面T6水平。血管活性藥的應用：腰硬聯(lián)合麻醉穿刺成功后見腦脊液時開始，以微量泵輸注試驗藥物至胎兒娩出，維持MAP至基礎MAP的80%水平。E組麻黃堿速率為2 mg/min，P組去氧腎上腺素速率為25 μg/min(麻黃堿與去氧腎上腺素效價比約為1∶80[6])，C組泵注同等容量的生理鹽水。若MAP超過基礎值的80%立即停止泵入；若MAP低于基礎值的80%，快速泵注3 mL；若無效單次給予麻黃堿6 mg，產(chǎn)婦出現(xiàn)心動過緩(心率<60次/min)給予阿托品0.3 mg靜脈注射。

1.3 監(jiān)測指標 記錄腰麻至手術開始時間、手術開始至胎兒娩出的時間和子宮切開至胎兒娩出時間。記錄入室后(基礎值)，以及輸注血管收縮藥后1、3、5、7、10、12、15 min的MAP、HR；記錄麻黃堿和去氧腎上腺素的總用量、麻黃堿和阿托品追加次數(shù)；觀察產(chǎn)婦惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況。于胎兒娩出前抽取母體動脈血，胎兒娩出后，立即選取一段臍帶用兩把血管鉗夾閉，分別抽取臍動脈(UA)和臍靜脈(UV)血各1 mL，用GEM Premier 3000全自動血氣分析儀(Instrumentation Laboratory，USA)進行血氣分析，同時測定血糖和乳酸濃度。胎兒娩出后進行1 min和5 min Apgar評分。

2 結果

2.1 三組產(chǎn)婦術前基礎MAP、利多卡因用量和液體輸入量及相關時間比較 三組產(chǎn)婦術前基礎MAP、利多卡因用量和液體輸入量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組產(chǎn)婦腰麻至手術開始時間、手術開始至胎兒娩出時間和子宮切開至胎兒娩出時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 三組產(chǎn)婦術中HR變化 用藥后5 min開始，P組與E組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；用藥后3 min開始，P組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；用藥后3、5 min，E組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 三組產(chǎn)婦術中MAP變化 用藥后3、5、7 min，P組、E組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4 三組惡心嘔吐發(fā)生率、麻黃堿追加情況、總用藥劑量比較 C組惡心、嘔吐的發(fā)生率與P組、E組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，P組惡心、嘔吐的發(fā)生率與E組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組麻黃堿追加次數(shù)高于P組、E組(P<0.05)。三組總用藥劑量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 三組產(chǎn)婦術中HR變化(次

表2 三組產(chǎn)婦術中母體血壓的變化

表3 三組產(chǎn)婦術中不良反應、麻黃堿追加例數(shù)、總用藥量(例，%)

2.5 三組新生兒Apgar評分比較 三組新生兒1 min和5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 三組胎兒血氣比較 三組胎兒血氣比較見表4。由表4可見,三組胎兒臍動脈、臍靜脈pH值、BE值、乳酸比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 三組胎兒臍動脈、臍靜脈血氣及乳酸

3 討論

重度子癇前期的病理生理是母體胎盤血管及內(nèi)皮功能障礙，從而導致全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡[7]。本研究的所有重度子癇前期患者術前均根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)生要求常規(guī)給予硫酸鎂治療，目前國際上一致認為，鎂可以直接松弛相當高度收縮狀態(tài)下的平滑肌，緩解全身小動脈痙攣[8]。對于血管活性藥物的使用，有研究者認為，子癇前期的孕婦對血管活性藥的敏感性升高，增加圍麻醉期風險，但也有部分前瞻性研究和回顧性研究結果并不支持這一觀點[9]。大量研究表明，子癇前期孕婦對血管活性藥的敏感性降低，蛛網(wǎng)膜下腔注射布比卡因能快速擴張外周血管，引起血壓下降。本研究選擇低劑量血管活性藥物是保障本研究預先泵入血管活性藥物安全性的基礎。本研究未發(fā)生血壓升高的不良事件也證明了研究的可行性。

本研究中，實驗組MAP均維持在基礎值的80%水平，P組和E組的MAP變化波動小于C組，P組和E組圍術期的不良反應(惡心、嘔吐)發(fā)生率低于C組，說明預注小劑量血管活性藥物并維持在一定的血藥濃度，對母體尤其是重度子癇患者維持血流動力學穩(wěn)定、保障器官血液灌注有一定作用，與王建珍等[10]和郭杰等[11]報道一致。從給藥后3 min開始，P組的HR與C組比較差異有統(tǒng)計學意義，從10 min開始，P組與E組比較差異有統(tǒng)計學意義。這是由兩種血管活性藥物的藥理作用決定的。去氧腎上腺素直接激動α受體，對α1受體的激動作用遠大于α2受體，靜脈注射后可使收縮壓和舒張壓升高，并反射性引起心率減慢，心排出量稍有下降，外周阻力明顯增高，肺動脈壓升高，但冠狀動脈血流增加。使用去氧腎上腺素可以升高外周血管的阻力，有效抑制迷走神經(jīng)反射引起的不良刺激和β腎上腺素能受體刺激，并提高心臟前負荷[12]。麻黃堿可直接興奮α1、β1、β2受體，也可促使去甲腎上腺素神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生間接作用，從而提升血壓。其缺點是心率增快、心肌耗氧增加[13]。用藥后3～5 min，E組心率與C組比較差異有統(tǒng)計學意義。考慮可能由于E組預先給予血管活性藥物，起到預防血流動力學變化的目的，而C組只是在血壓下降后給予單次麻黃堿，說明E組與C組的差異是由于麻醉后外周血管擴張，相對容量不足，代償性心率增快。所以，預先給予血管活性藥物，尤其是去氧腎上腺素，并維持一定的血藥濃度，對維持患者心率的穩(wěn)定、減少心肌耗氧量有一定意義。

本研究血氣結果提示，三組胎兒均未發(fā)生酸中毒，且臍動脈、臍靜脈pH值、BE值、乳酸比較差異無統(tǒng)計學意義。臍血血氣分析是預測和評估胎兒或新生兒狀況最常用的方法。臍靜脈pH值可以評估胎盤功能，臍動脈pH值反映胎兒狀況，因此，臍血pH 值是反映胎兒出生時窒息與否的最敏感指標。臍動脈pH值小于7.2即可診斷為胎兒酸中毒。與王猛等[14]研究結果不一致。分析原因，一方面前者的報道是對正常產(chǎn)婦進行的研究，而本實驗是對重度子癇患者的研究。對于重度子癇前期的患者，由于血管內(nèi)皮損傷，產(chǎn)生了大量具有升壓效應的循環(huán)因子，這些并不能被CSEA所改變；血管內(nèi)皮損傷引起血管收縮，對交感神經(jīng)阻滯也有一定抵抗作用，所以不容易發(fā)生低血壓[15]。國外研究結果表明，把重度子癇前期孕婦與健康孕婦在腰麻行剖宮產(chǎn)術中引起的低血壓的發(fā)生率及嚴重程度進行比較，認為重度子癇前期患者不容易發(fā)生低血壓，且發(fā)生低血壓程度輕[1]，所以，在本實驗設計之初，在血管活性藥物的應用上，選擇低劑量持續(xù)給藥的方式，與前者研究的用藥量相比，給予了更少量的血管活性藥物。麻黃堿通過激動胎兒的β受體，增加胎兒的基礎代謝，導致胎兒出現(xiàn)酸血癥。另一方面，本研究入選患者均為擇期剖宮產(chǎn)患者，其重度子癇在入院后均得到良好的治療，癥狀得到了一定的緩解，內(nèi)環(huán)境得到一定的改善，減少了胎兒不良事件的發(fā)生。

綜上所述，CSEA麻醉前預先給予血管活性藥物并維持一定的血藥濃度，對維持重度子癇患者的血流動力學穩(wěn)定、改善患者及胎兒的預后有一定意義。

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