姚 玲,段克姿,王瑞珍

(南昌市婦幼保健所婦產(chǎn)科,南昌 330008)

常見的乳腺疾病包括乳腺增生、纖維腺瘤、乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌等，其中乳腺癌是從乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，目前已占婦女惡性腫瘤的首位［1］。乳腺癌的發(fā)生與人群的社會文化背景，生理、生育情況，遺傳、生物學(xué)情況，心理精神狀況，日常生活及工作情況相互關(guān)聯(lián)，是多種因素相互作用的結(jié)果。本文就乳腺癌的相關(guān)危險因素進(jìn)行綜述。

1 精神因素

隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們在社會中承受的壓力越來越大，尤其女性這一特殊群體，家庭與社會角色之間的沖突極易使其經(jīng)常處于緊張和興奮狀態(tài)。日常工作生活中有精神創(chuàng)傷、婚姻質(zhì)量差、性格孤獨抑郁、情緒不穩(wěn)等不良心理與精神因素者,乳腺癌相對危險性增高。同時，由于此病不易根治，易復(fù)發(fā)，缺乏對疾病的正確認(rèn)識，患者常伴發(fā)不良情緒，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào),使發(fā)病率上升。在經(jīng)受過嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和嚴(yán)重生活事件而引起精神壓抑的婦女中患乳腺癌的危險性增加，相對危險度為 3.2［2］。 Bulotiene 等［3］對焦慮抑郁量的研究顯示，乳腺癌患者的焦慮抑郁量表值均高于0.8，尤其在受過大學(xué)教育、已婚、失業(yè)組中結(jié)果更為明顯。Palmer等［4］也指出抑郁與癌癥并存。

應(yīng)激的負(fù)性生活事件可通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）引起血液中糖皮質(zhì)激素的升高、交感神經(jīng)系統(tǒng)以及各種肽類物質(zhì)和細(xì)胞因子活性改變，降低自身免疫能力［5］。另外,人們生存的外部環(huán)境、工作及生活條件、人際關(guān)系、各種壓力造成的長期精神緊張會抑制卵巢的排卵功能,打亂了下丘腦-垂體-卵巢軸正常的調(diào)節(jié)功能,造成雌激素水平偏高,黃體酮不足,從而導(dǎo)致乳房結(jié)構(gòu)紊亂和乳腺疾病。同時，阿片肽分泌增多,神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)境改變,發(fā)生雌激素/多巴胺不協(xié)調(diào),導(dǎo)致促乳素分泌增加,也能引起或加重乳腺疾病。有研究［6］發(fā)現(xiàn)，由于人的情緒與大腦皮層、丘腦下部有密切的聯(lián)系，即便是短時間的焦慮也會對人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)造成破壞圈。因而，不良情緒的短暫或持續(xù)存在,都是婦女患乳腺癌的危險因素,且呈正相關(guān)性。保持心情舒暢,以積極樂觀向上的心態(tài)面對生活,這樣有利于預(yù)防乳腺癌。

2 嗜煙酒因素

一些流行病學(xué)調(diào)查指出,被動吸煙及過量飲酒增加乳腺癌的危險度。吸煙有致癌和抗雌激素的雙重作用,因此評價吸煙與乳癌的研究結(jié)果存在不一致。Pirie等［7］綜合國外17個病例對照回顧性研究結(jié)果表明,吸煙增加乳癌的危險性,合并OR=1.21,95%CI為1.11～1.32,而綜合8個前瞻性隊列研究卻又表明,吸煙尚不增加乳癌的危險性,合并OR=0.99,95%CI為 0.93～1.05。王萍玉等［8］采用 Meta 分析方法綜合定量分析了國內(nèi)1994—2008年間有關(guān)吸煙與乳腺疾病關(guān)系的病例對照研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，吸煙尤其是被動吸煙是我國女性發(fā)生乳腺癌的危險因素。盡管有研究［9］推測吸煙能增加雌激素在肝臟中的代謝，從而降低血中雌激素水平，防止女性乳腺癌的發(fā)生，但有實驗［10］表明，非哺乳期吸煙婦女的乳腺分泌液中存在誘變物和輔致癌物，可能是吸煙的抗雌激素效應(yīng)還不足以抵消香煙中稠環(huán)芳烴、亞硝胺、尼古丁等致癌物對乳腺組織所造成的損害，從而導(dǎo)致乳腺癌的危險性增加。受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多男性不分場合吸煙，加之現(xiàn)代女性工作壓力大，應(yīng)酬頻繁，造成主動、被動吸煙概率增大，藺新英等［11］在濟(jì)南市女性乳腺癌危險因素的配對病例對照研究中顯示，女性被動吸煙患乳腺癌的危險性是無被動吸煙者的2.54倍，吸煙已成為女性乳腺癌居高不下的原因之一。

酒精被認(rèn)為是可能誘發(fā)乳腺癌的危險因素大量飲酒可促進(jìn)乳腺癌發(fā)生［12］。 國外 Bowlin 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，與對照組人群相比，飲酒每天超過15 g者患乳腺癌的風(fēng)險將增加1倍，超過30 g的風(fēng)險將增加2倍。與其基本一致的是Baganrdi等［14］綜合49個研究的Mata分析結(jié)果表明,飲酒25 g·d－1及以上是乳癌的危險因素,并有隨著每日飲酒量的增加,乳癌發(fā)病率增加的趨勢。有學(xué)者［5］認(rèn)為酒精可增加乳腺上皮細(xì)胞膜的通透性，通過乙醇誘導(dǎo)酶而增加致病因子的代謝，抑制DNA的損傷修復(fù)。另一方面酒中的乙醇可以增加內(nèi)源性雌激素和胰島素生長因子水平，雌激素和胰島素生長因子均能刺激細(xì)胞的增殖［15］。因此，在日常生活中，女性戒煙限酒，可降低乳腺癌的患病風(fēng)險。

3 年齡因素

乳腺癌與年齡關(guān)系密切。30～50歲的中年婦女乳腺癌患病率較高,且有年輕化的趨勢，18～30歲和50歲以上發(fā)病率較低，這可能與女性各年齡段的體內(nèi)激素水平高低有一定的關(guān)系。青春期女性卵巢功能尚未完全發(fā)育成熟。雌激素水平相對較低；30～40歲生育功能旺盛，雌激素水平較高；41～50歲由于卵巢功能逐漸衰弱，激素分泌不平衡，孕酮減少，雌激素水平相對較高進(jìn)而對乳腺產(chǎn)生不良影響，加之工作壓力大、精神緊張等原因促使乳腺疾病的發(fā)生;50歲以后卵巢功能減退,雌孕激素水平降低，乳腺受激素的刺激減少，故乳腺癌發(fā)病率下降。從OR值來看40歲以上者患乳腺癌的危險性是30歲以下的2.134 倍，年齡越大,乳腺癌的患病風(fēng)險就越大［16］。

4 月經(jīng)因素

初潮年齡早、月經(jīng)周期短、自然停經(jīng)年齡晚、有效行經(jīng)年限長、月經(jīng)不規(guī)則都是乳腺癌重要危險因素。

女性的乳腺是性激素的靶器官，在青春期受卵巢激素的作用發(fā)育成熟,而乳腺細(xì)胞受每月體內(nèi)激素水平的周期性變化以及妊娠期體內(nèi)激素水平的升高而發(fā)生生理性的增殖改變，這種細(xì)胞增殖分裂于女性絕經(jīng)時終止。初潮年齡是乳腺暴露于雌激素的開始，月經(jīng)初潮年齡越早，絕經(jīng)越晚，累計行經(jīng)時間就越長，個體暴露于內(nèi)源性雌激素的劑量和持續(xù)時間就越長，增加乳腺受損傷的機(jī)會，增加了罹患乳腺癌的危險度。據(jù)美國的經(jīng)驗,初潮年齡推遲1年,乳腺癌的危險度減少 20%［17］，國外 Brinton 等［18］在一項涉及28萬婦女、29個中心的研究項目（thebreastcaneerdetecting demonstrationprojeet，BCDDp）中得到如下結(jié)論:月經(jīng)初潮年齡小于12歲患乳腺癌的危險性是初潮年齡大于15歲的1.3倍，55歲以后絕經(jīng)患乳腺癌的危險性是45歲以前絕經(jīng)的1.22倍。國內(nèi)的研究也顯示,初潮年齡早于13歲發(fā)病危險性為年齡大于17歲的2.2倍［19］，而絕經(jīng)每推遲1年,則增加乳腺癌的概率為3%［17］。無論是初潮早還是絕經(jīng)晚,實際上都是婦女的有效行經(jīng)年限延長。據(jù)報道［20］,行經(jīng) 40年以上者比行經(jīng) 30年以下者,發(fā)生乳腺癌危險性增加1倍。

月經(jīng)周期紊亂是由于下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)機(jī)制的失調(diào),導(dǎo)致體內(nèi)性激素不平衡,這種不平衡作用可使乳腺導(dǎo)管、腺泡和間質(zhì)增生和復(fù)舊變化同時存在,這種增生與復(fù)舊的不全導(dǎo)致乳腺的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂,乳腺導(dǎo)管上皮和纖維組織不同程度增生,末梢腺管或腺泡形成囊腫，加大了乳腺癌的危險程度。李霓等［21］指出,月經(jīng)周期不規(guī)律患乳腺癌的風(fēng)險將增加（OR 4.57;95%CI 2.289～9.124）。 在國外的研究結(jié)果中,Petro Nustas等［22］對約旦人的研究表明:月經(jīng)紊亂是乳腺癌的潛在危險因素,月經(jīng)紊亂的女性患乳腺癌的風(fēng)險比月經(jīng)正常的女性高3.54倍。

5 哺乳因素

母乳喂養(yǎng)是乳腺癌的一個重要保護(hù)因素，累計哺乳時間越長的婦女患乳腺癌風(fēng)險越低［23］。調(diào)整足月妊娠數(shù)后,母乳喂養(yǎng)累計超過12個月其患乳腺癌的風(fēng)險明顯低于未哺乳的婦女。

產(chǎn)后哺乳對乳腺是一種生理調(diào)節(jié),有保護(hù)乳腺作用,可使乳腺發(fā)育不良的腺小葉得到發(fā)育,推遲排卵月經(jīng)的建立,促進(jìn)內(nèi)分泌協(xié)調(diào),從而降低乳腺癌的患病風(fēng)險。未哺乳者乳汁在乳腺管內(nèi)積聚貯留，堵塞乳腺管,乳汁分泌障礙引起分泌物郁積所造成物理影響，以及分泌物內(nèi)脂類的分解產(chǎn)物的化學(xué)刺激,可致乳腺上皮異常增生，致使乳腺癌發(fā)生。另外,產(chǎn)后婦女采用雌二醇為主要成分的止乳針或藥來不良斷乳,而抑制了催乳素的合成和分泌,導(dǎo)致乳腺組織不能正?；謴?fù),同時催乳素減少,刺激垂體釋放卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH），雌/孕激素比例失調(diào)，增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險［24］。

6 睡眠質(zhì)量

睡眠質(zhì)量差，是乳腺癌的危險因素。劉慶［25］對貴陽市育齡期已婚職業(yè)婦女乳腺疾病影響因素調(diào)查研究中，采用Logistic回歸分析，結(jié)果提示自覺睡眠質(zhì)量差（β=1.829）、多夢（β=1.389）是主要危險因素。整個睡眠過程分為慢波睡眠（SWS）和快波睡眠（FWS）。如果從FWS中覺醒,大多數(shù)人處于多夢的狀態(tài),自覺睡眠質(zhì)量差可以認(rèn)為是慢波睡眠不足的表現(xiàn),而慢波睡眠與機(jī)體體力恢復(fù)、生長修復(fù)密切相關(guān)。另外，在夜間,人體內(nèi)產(chǎn)生的褪黑激素和可的松處于高潮階段，有免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤、保護(hù)DNA的功能，它還可以抑制雌激素的產(chǎn)生［5］。作息時間規(guī)律，勞逸結(jié)合，不熬夜，充足的睡眠可有效規(guī)避乳腺癌風(fēng)險。

7 婚育、孕產(chǎn)次因素

大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn):乳腺癌與孕產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)，初婚、生育年齡早，多產(chǎn)次都是乳腺癌的保護(hù)因素，人流次數(shù)的增加是危險因素。未育婦女患乳癌的危險性要比生育過的婦女大,而婦女第一胎正常妊娠年齡越小,乳腺組織受內(nèi)外環(huán)境因素影響而導(dǎo)致突變的幾率越小，但是這些危險性的差異主要體現(xiàn)在40歲以后診斷為乳腺癌的婦女中,而非年輕的乳腺癌患者［26］。足月妊娠是女性身體的正常功能,對乳腺是一種生理調(diào)節(jié)。初產(chǎn)年齡早，多產(chǎn)次，使卵巢停止或減少排卵，處于休眠狀態(tài)，體內(nèi)雌激素水平在相當(dāng)一段時期內(nèi)保持低水平,且第一胎足月妊娠可以促進(jìn)乳腺細(xì)胞分化成熟,細(xì)胞周期延長，從而有利于DNA損傷修復(fù)及減少對有害物質(zhì)的易感性，具有更強(qiáng)的抗基因突變的能力［27］。李卉等［28］人在成都市青羊區(qū)乳腺癌篩查研究中,采用單因素條件 Logistic回歸分析,估計足月產(chǎn)的粗OR值為0.24，提示了足月產(chǎn)對乳腺癌有較強(qiáng)的保護(hù)效應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)第一次生育在35歲以后與第一次生育在20歲之前婦女相比,患乳腺癌危險度大約增加3倍。

乳腺癌有明顯的隨流產(chǎn)次數(shù)增多而危險升高的趨勢,與未流產(chǎn)的相比,流產(chǎn)1次、2次及以上發(fā)生的危險分別為 1.911 和 2.438 倍［16］。 國內(nèi)資料 Meta分析結(jié)果［29］顯示:流產(chǎn)次數(shù)多，增加了乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險,乳痛癥、乳腺小葉增生和乳腺囊性增生的發(fā)生均與第一胎流產(chǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。妊娠早期,大量雌激素、孕激素可以使乳腺細(xì)胞增生、增大,在妊娠第3個月期間,激素平衡可以使這些細(xì)胞成熟和分化,如果這一過程被人為破壞，未能成熟分化細(xì)胞極易復(fù)舊不全，而流產(chǎn)大多在懷孕3個月內(nèi)進(jìn)行,破壞了正常的激素水平,從而使增殖期的乳腺上皮因缺乏激素的保護(hù)處于一個對致病物質(zhì)敏感的階段，故低月份高流產(chǎn)次數(shù)可增加患乳腺癌的危險性。流產(chǎn)的女性中,流產(chǎn)年齡越大,乳腺癌的危險越大。因此要避免多次人工流產(chǎn)，選擇較好、有效的避孕措施，使女性內(nèi)分泌功能保持正常。

8 飲食因素

大量關(guān)于飲食與乳腺疾病關(guān)系的流行病學(xué)研究證明:肉類、煎蛋、黃油、奶酪、甜食、動物脂肪等是乳腺疾病危險因素,而綠色蔬菜、水果、鮮魚、低脂奶制品則是乳腺疾病的保護(hù)因素。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們的生活節(jié)奏逐漸加快,人們飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大變化,一天三餐中多了高脂肪高熱量的食物。有資料［16］顯示,葷食為主的人群發(fā)生乳腺疾病危險是素食為主人群1.860倍。膳食脂肪容易導(dǎo)致催乳激素增加,改變腸道菌群，使來自膽汁的類固醇在結(jié)腸中轉(zhuǎn)化為雌激素,改變卵巢內(nèi)分泌，同時還可強(qiáng)化乳腺上皮細(xì)胞對雌激素的敏感性,促進(jìn)脂溶性有害物質(zhì)在體內(nèi)蓄積［30］,這些都增加了乳腺癌的患病風(fēng)險。而綠葉蔬菜含有大量的維生素C和β－胡蘿卜素，可通過抑制體內(nèi)多不飽和脂肪酸的氧化反應(yīng)而保護(hù)乳腺靶細(xì)胞過度增生；茶葉中含茶多酚，它是茶葉生物活性的主要成分,是一種天然的抗氧化劑，對乳腺靶細(xì)胞具有保護(hù)作用。因而要提倡合理膳食,減少外界因素對機(jī)體內(nèi)分泌的影響。

9 運動因素

近年來，越來越多的流行病學(xué)研究均提示運動可減少女性患乳腺癌的風(fēng)險。通過運動可消耗體內(nèi)脂肪,調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,改變卵巢激素的分泌;通過有氧運動，增加和改善心肺功能,促進(jìn)身體新陳代謝,減輕壓抑和緊張,調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)［31］，從而降低了乳腺癌的患病風(fēng)險。

10 避孕方式

關(guān)于口服避孕藥與乳腺癌的關(guān)系一直被人們所關(guān)注。雖然國內(nèi)外有較多關(guān)于兩者關(guān)系的研究,但結(jié)論不一。有研究［32－33］認(rèn)為其不會增加乳腺疾病的患病風(fēng)險，但也有研究認(rèn)為口服避孕藥可能增加年輕女性患乳腺疾病的風(fēng)險。Pherson等［34］人認(rèn)為正在口服避孕藥和停藥10年內(nèi)的危險性稍有增加,而停藥10年以上不增加危險性。Kahlenborn等［35］從1980年至2002年連續(xù)的研究結(jié)果指出，口服避孕藥的使用提高絕經(jīng)前乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險（OR1.19;95%CI 1.09～1.29）。 Thomas［36］的一項納入對象為絕經(jīng)前婦女或絕經(jīng)年齡小于50歲婦女的研究指出，在首次足月妊娠（FFTP）前使用過口服避孕藥，無論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后婦女其乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險增加 40%（OR 1.4;95%CI 1.2～1.7）。肖永紅等［37］對我國學(xué)者在國內(nèi)公開發(fā)表的8篇有關(guān)流行病學(xué)研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量分析顯示，口服避孕藥與乳腺癌的合并OR值為1.414，兩者有較弱聯(lián)系，提示口服避孕藥可能是我國婦女乳腺癌發(fā)生的危險因素。使用口服避孕藥8年以上發(fā)生乳腺癌的危險性為1.7,若使用 10 年以上,則危險性增至 1.5～2.0［27］。 趙梓伶［28］對北京、廣州兩地婦女乳腺癌危險度評價模型的初步研究，結(jié)果顯示經(jīng)常采用藥物避孕的婦女患乳腺癌的危險性將增加 1.705 倍（OR=2.705）。 關(guān)于口服避孕藥是否增加乳腺癌的發(fā)生危險，以及開始服藥的時間、持續(xù)服藥時間、停藥時間等因素與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

11 文胸因素

文胸佩戴過緊過松或時間過長,是乳腺癌的危險因素。

美國癌癥專家對5000余名成年婦女的調(diào)查證實［5］:白天戴胸罩超過 12 h，與不戴胸罩者相比，患乳腺癌的危險要高出20倍；而晚上也不摘下胸罩者，更高出124倍。統(tǒng)計還證實，那些緊身胸罩的危險性比寬松的胸罩還大，睡覺時脫掉胸罩比不脫掉者的危險性低（OR=0.264）。有關(guān)胸罩與乳腺疾病關(guān)系的研究在國內(nèi)尚少。文胸佩戴不合適,主要是佩戴時間過長、束胸過緊過松和不進(jìn)行調(diào)整、質(zhì)量過差。乳房上分布著豐富的血管、淋巴管及神經(jīng)，乳腺的代謝依靠良好的血液供應(yīng),將T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞帶到組織,吞噬和消滅變異的細(xì)胞,穿文胸過緊和時間過長,會影響乳腺組織的血液循環(huán),從而影響免疫細(xì)胞對變異細(xì)胞的監(jiān)控和吞噬能力,引起乳腺疾病的發(fā)生。另外，質(zhì)量太差的胸罩，纖維毛易堵塞乳頭，時間長也會出現(xiàn)乳腺導(dǎo)管增生，增加患乳腺疾病的危險性。

12 結(jié)語

綜上所述,年齡大、葷食飲食為主、嗜好煙酒、運動量少、生活不規(guī)律、負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量差、文胸佩戴不適或時間過長、不良月經(jīng)史、婚育史和哺乳史、多次人工流產(chǎn)、口服避孕藥均是乳腺癌的危險因素。為此,應(yīng)采取對應(yīng)的防治措施:首先應(yīng)指導(dǎo)婦女建立起健康的生活方式,勞逸結(jié)合,保持心情舒暢、適齡婚育、提倡母乳喂養(yǎng)、文胸佩戴適宜、合理膳食、戒煙限酒、避免高脂肪高熱量飲食、避免人流、保持性生活和諧,增加體育鍛煉,保持正常體重,禁止濫用外源性雌激素,選擇正確的避孕方法;其次應(yīng)積極防治月經(jīng)紊亂、子宮肌瘤等婦科疾病,積極開展乳腺疾病自查和定期普查工作,對乳腺疾病要治療隨訪,控制病情的發(fā)展,達(dá)到減少惡變的目的,有助于減少乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險,提高婦女的生存質(zhì)量,為維護(hù)及促進(jìn)婦女的健康水平做貢獻(xiàn)。

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