劉曉妍，戴小云

（南昌大學第一附屬醫(yī)院感染科，南昌 330006）

近年來人工肝治療已成為重癥肝炎患者的重要治療手段，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）是一種新的人工肝臟支持系統(tǒng)，是目前模擬肝臟解毒功能中最先進的人造生物肝臟支持系統(tǒng)［1］，能減輕肝細胞壞死，改善血流動力學，預防和治療肝性腦病及肝腎綜合征，是重癥肝炎安全、有效的治療方法［2］。重癥肝炎患者肝臟合成功能差，凝血酶原時間（PT）明顯延長，血小板也明顯減少。而MARS人工肝治療術(shù)中采用體外循環(huán)6～8 h，全程肝素化治療，出血是術(shù)中最常見并發(fā)癥之一。大量出血常使治療終止，嚴重影響治療效果，導致手術(shù)失敗，甚至危及患者生命。南昌大學第一附屬醫(yī)院感染科于2012年11月15日收治1例重癥肝炎合并肝性腦病患者帶入Ⅱ度壓瘡，行MARS人工肝治療術(shù)中壓瘡持續(xù)出血，經(jīng)人工肝治療護士精心觀察、護理干預后順利完成治療，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)、壓瘡愈合出院?，F(xiàn)將護理情況報告如下。

1 臨床資料

患者男，61歲，因入院前1個月發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并有乏力、納差，至當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，按急性重癥肝炎治療15 d后，皮膚、鞏膜黃染無減退，反而加深，伴尿黃、腹痛、腹脹，為進一步治療來本院就診。入院后查體:骶尾2 cm×3 cm、兩側(cè)髂嵴3 cm×3 cmⅡ度壓瘡帶入，護肝治療2周并壓瘡換藥后患者壓瘡未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)神志模糊、躁動不安等肝性腦病癥狀，實驗檢查膽紅素為 500 μmol·L－1、PT 38 s、血小板 50×109L－1，醫(yī)生給予緊急治療方案:MARS人工肝治療。治療開始后1 h，壓瘡持續(xù)出血，經(jīng)觀察護理、緊急處理后出血停止并順利完成治療。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)、壓瘡愈合出院。

2 護理及體會

2.1 術(shù)前評估

檢查患者全身皮膚，對帶入壓瘡根據(jù)壓瘡分級表對患者壓瘡進行評估分級。根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會2007年壓瘡分級標準，評定該患者壓瘡屬于2級:僅有部分皮膚缺損，皮膚表層潰瘍，基底紅無結(jié)痂(中華人民共和國衛(wèi)生部,中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護理實踐指南（2011版）.［衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011［55號］）。需了解患者病情，對人工肝治療術(shù)中并發(fā)出血可能性進行大致評估，為治療過程中所需相關(guān)藥物做好準備。備好靜脈止血藥、外用云南白藥等。

2.2 術(shù)前創(chuàng)面換藥

在無菌操作下用生理鹽水清洗創(chuàng)面，碘伏消毒，保持局部清潔干燥，并用無菌紗布覆蓋，避免感染。

2.3 術(shù)中護理

2.3.1 病情觀察

嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸，并監(jiān)測神志、瞳孔、尿量變化，給予心電監(jiān)護，每半小時1次；嚴密觀察壓瘡創(chuàng)面有無出血現(xiàn)象?；颊咴陝訒r給予制動，使用約束帶，防止患者躁動用力摩擦創(chuàng)面加重出血。使用約束帶時，每半小時更換1次部位，并觀察局部血運情況。

2.3.2 壓瘡創(chuàng)面出血處理

由于重癥肝炎患者凝血功能差、體外血循環(huán)肝素化原因，創(chuàng)面出血情況可能持續(xù)加重。而MARS人工肝治療時間長達6～8 h，使用靜脈止血藥物加速凝血，常會導致MARS生物膜破裂堵管，致治療終止、手術(shù)失敗，故臨床一般不主張。少量出血期采用靜脈止血藥，常采用壓迫止血，或局部運用外用止血藥?；颊咧委? h后，出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，局部按壓0.5 h后滲血未停止，壓瘡創(chuàng)面立即采用云南白藥局部創(chuàng)面給藥（云南白藥有止血、活血化瘀、抗炎、瘀傷等功效）。在創(chuàng)面上均勻撒一層藥粉，蓋上無菌紗布，用彈力繃帶加壓包扎。出血未止時可持續(xù)添加藥粉，加大用量。云南白藥使用0.5 h后，出血停止。術(shù)中未使用靜脈止血藥，治療得以順利完成,治療效果良好。

2.4 術(shù)后護理

MARS人工肝治療結(jié)束后，返回病房。此時肝素抗凝在體內(nèi)衰減，凝血功能可恢復到術(shù)前，出血情況有好轉(zhuǎn)。如有大量出血，可遵醫(yī)囑采用靜脈藥物止血以快速起效，并不影響已經(jīng)結(jié)束的治療效果。壓瘡創(chuàng)面給予減壓，并解除約束帶，定期換藥，預防感染，促進愈合。給予氣墊床、定時翻身、加強全身營養(yǎng)等護理。做好壓瘡觀察記錄，嚴格交接班，病房護士做好病情觀察及護理。

3 小結(jié)

MARS人工肝治療作為重癥肝炎合并肝性腦病患者的緊急治療手段，術(shù)中壓瘡創(chuàng)面出血常導致治療終止、手術(shù)失敗。采用必要的護理手段，能有效地保障治療順利進行，并防止壓瘡創(chuàng)面大量出血引起的低血容量、低血壓休克。治療前的評估、治療過程中的病情觀察以及局部緊急止血處理、治療后的觀察護理均是重要的護理措施。

［1］楊艷，宋漢歌，靳雁.MARS人工肝治療的操作及護理體會［J］.現(xiàn)代護理，2004，10（11）:1017－1018.

［2］劉拉羊，鄧紅，孫曉娟，等.分子吸附循環(huán)系統(tǒng)人工肝在重癥肝炎治療中的應用 ［C］//全國重型肝病及人工肝血液凈化攻關(guān)協(xié)作組.第二屆全國人工肝及血液凈化學術(shù)年會論文集，2005.