華樂甫 靳櫟燕 張學仙

（大理州祥云縣中醫(yī)醫(yī)院 婦科，祥云672100）

子宮手術治療婦科疾病的術式有經腹、腹腔鏡和經陰道子宮手術幾種方式。經腹腔鏡子宮手術及經陰道子宮手術不需要打開腹腔、出血較少、術后胃腸功能恢復快，且不易形成術后腹腔粘連、腹壁不會留有切口瘢痕等優(yōu)點越來越被臨床婦科醫(yī)生所青睞。而陰式子宮全切除術（total vaginal hysterectomy，TVH）因手術器械要求簡單，不需要昂貴的設備，近幾年來不斷擴大手術指征，在基層醫(yī)院得到廣泛的應用。作為基層醫(yī)院，在倡導微創(chuàng)手術的今天，傳統(tǒng)的經腹子宮手術比例正逐漸減少，而陰式子宮手術的比例明顯上升［1］。

我院作為基層醫(yī)院自2010年1月～2013年12月共完成各類陰式子宮手術72例，其中陰式單純全子宮切除36例，陰式次全子宮切除6例，子宮肌瘤剔除18例，子宮切除加陰道壁修補術12例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組資料手術治療子宮疾病患者72例，患者平均年齡為47．8±6．2（39～58）歲，均已婚已育。子宮疾病中子宮肌瘤45例，子宮腺肌癥10例，子宮脫垂12例，功能失調性子宮出血5例，其中有結扎術的患者16例，闌尾手術5例。

1．2 手術方法

采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，在膀胱宮頸溝下約0．5cm處環(huán)形切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜，分離膀胱宮頸直腸間隙達腹膜反折，緊貼宮頸兩側鉗夾骶子宮韌帶、主韌帶及子宮血管切斷后行雙重縫扎。根據(jù)子宮體積大小判斷是否將子宮翻出，若遇子宮體積較大時，可對半切開子宮行粉碎性切除或切開陰道前、后穹隆，探查子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目后先作肌瘤剔除，減小子宮體積后牽出。伴有陰道前壁、后壁膨出者，手術中給予陰道前壁或后壁修補，術中若遇其他情況則根據(jù)具體情況進行相應處理。采用一層縫合法縫合陰道斷端，手術結束后于陰道內放置碘伏紗布壓迫止血24h后取出，留置尿管觀察1～2d。

2 結果

本組72例患者中除1例患者因有腹腔手術史，子宮前壁與腹壁粘連緊密而中轉行開腹手術外，其余均成功經陰道完成手術。包括陰式單純全子宮切除36例，切除最大子宮約孕14W 大小，陰式次全子宮切除6例，子宮肌瘤剔除18例，子宮切除加陰道壁修補術12例，手術平均時間為（78．6±28．2）min，術中出血為（128．2±36．7）ml，術中及術后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率為2．8%，包括術中膀胱損傷1例，術后陰道殘端感染1例，均已進行相應處理恢復。

3 討論

與開腹相比，腹腔鏡子宮手術及陰式子宮手術都屬微創(chuàng)手術方式，均具有腹腔干擾小、不易粘連、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點［2］，但腹腔鏡子宮手術因設備昂貴在基層醫(yī)院受到一定的限制。陰式子宮手術是利用陰道的自然孔道來進行子宮或附件切除的一種手術方式，與傳統(tǒng)的經腹子宮手術相比不僅腹部無瘢痕、美觀，而且具有損傷小、無腹腔干擾、術后恢復快、住院天數(shù)短、費用低等優(yōu)點，較易被患者接受，現(xiàn)已成為婦科手術的常用術式之一［3］。但陰式子宮手術由于經陰道手術視野小，暴露和操作相對困難，技術難度較大，也存在著一定的風險，如發(fā)生膀胱、直腸、輸尿管等鄰近器官損傷和陰道流血的機率會增大［4］。

陰式子宮手術上世紀80年代前主要用于開展治療子宮脫垂及較小子宮疾病的病例，手術較為限制，開展的病例數(shù)也較少。隨著對微創(chuàng)手術的進一步認識，陰式手術種類在不斷拓寬，陰式手術指征進一步擴大，除開展脫垂與非脫垂子宮全切除術外，還開拓了經陰道子宮肌瘤剔除術、子宮次全切除術，腫瘤方面開展了卵巢良性腫瘤剝除術、早期宮頸癌和子宮內膜癌經陰道子宮切除術等。過去認為大子宮及有腹盆腔手術史者為禁區(qū)但現(xiàn)已不再是陰式手術的禁忌證［5］。

本組病例中，最大子宮如孕14W，手術成功率98．6%，中轉開腹率1．4%，手術平均時間為 （78．6±28．2）min，術中出血為（128．2±36．7）ml，術中術后并發(fā)癥2例（2．8%）。我們的經驗和體會是開展經陰道子宮手術與手術者經驗的逐漸積累有關，所以應加強對基層醫(yī)生手術技能的培訓、包括進修學習及手術觀摩等。對于無腹腔鏡等昂貴設備的基層醫(yī)院來說陰式子宮手術無疑具有較好的推廣應用價值，因為陰式手術相對來說具有手術時間短、腹腔干擾少、疼痛輕、腹部無瘢痕、住院費用低等微創(chuàng)優(yōu)點，只要掌握手術適應證，是理想的微創(chuàng)手術，在基層醫(yī)院廣泛應用具有不可替代的優(yōu)越性。過去所認為的腹部手術史、大子宮、盆腔輕度粘連及無陰道分娩史為陰式子宮全切除術的禁忌證［6］、但只要術者有一定的手術經驗和熟悉的解剖知識這些禁忌證已不再是禁忌，但明顯的盆腔廣泛粘連、子宮＞16孕周、骨盆狹小及盆底肌肉攣縮和子宮內膜異位癥等情況下選擇陰式子宮手術仍須慎重。

［1］ 凌燕，熊員煥，羅文群，等．陰式非脫垂子宮手術216例分析［J］．解剖與臨床，2006，11（6）：423-424．

［2］ 劉桂香，俞瑞琥．腹腔鏡與陰式子宮全切除術在基層醫(yī)院的應用［J］．廣東醫(yī)學，2010，31（13）：1729-1730．

［3］ 高維萍，張淑香．陰式子宮手術治療婦科疾病的臨床價值［J］．徐州醫(yī)學院學報，2009，29（3）：193-194．

［4］ 陳亞瓊．經陰道子宮手術的現(xiàn)狀及前景［J］．實用婦產科雜志，2007，3（1）：31．

［5］ 喬玉環(huán)，史惠蓉．經陰道手術治療子宮疾病的應用現(xiàn)狀及進展［J］．實用婦產科雜志，2006，22（6）：327-329．

［6］ 王世紅，盧培玲，鄭學雙．腹腔鏡陰式子宮切除術與陰式子宮切除術比較［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（4）：171．