張秀美，曹哲菲，李 娜，陳 瑩

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院，上海 200081)

肺癌是一種發(fā)病率高且病死率高的疾病，有逐年上升趨勢。目前，肺癌不容易被早期發(fā)現(xiàn)，約有2/3患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中、晚期，失去手術(shù)機(jī)會，而目前尚無理想的治療方法。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，支氣管動脈灌注化療聯(lián)合放射免疫治療是中晚期肺癌的有效治療方法，能使中晚期肺癌患者的整體治療效果得以提高。采取積極的預(yù)防護(hù)理措施配合支氣管動脈灌注化療聯(lián)合放射免疫治療中晚期肺癌能有效預(yù)防及減輕并發(fā)癥，提高治療的耐受能力和治療效果。我科自2010年1月—2012年12月對32例中晚期原發(fā)性肺癌患者行支氣管動脈灌注化療聯(lián)合放射免疫治療，通過積極護(hù)理配合，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2010年1月—2012年12月收治于我院的中晚期肺癌患者32例，男23例，女9例，年齡38～70歲，平均年齡59．2歲。其中，臨床表現(xiàn)為咳嗽11例，痰中帶血8例，少量咯血2例，呼吸困難1例，低熱3例，胸痛4例，喘鳴3例。影像學(xué)檢查、骨掃描等排除腦、肝、骨及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。血氧飽和度在90%以下4例，經(jīng)氧療后能維持92%左右;其余血氧飽和度在90%～98%;外周白細(xì)胞檢查均在正常范圍。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 支氣管動脈灌注化療 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，用4～5 F MIK或Cobra導(dǎo)管插入相應(yīng)支氣管動脈，手推注稀釋30%的非離子型對比劑2～4 mL，行支氣管動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)，確認(rèn)腫瘤供血之支氣管動脈，并避開脊髓動脈?；熯x用:吉西他濱(1 000 mg/m2)、順鉑(20 mg/m2)，分別以生理鹽水稀釋至50 mL后，經(jīng)支氣管動脈緩慢推注。術(shù)后適當(dāng)水化、利尿、止吐和升白細(xì)胞等對癥治療。每隔1個(gè)月為1個(gè)周期，2～3個(gè)周期為1個(gè)療程，連續(xù)4～6個(gè)療程。

1．2．2 藥物注射 介入化療術(shù)后4～7 d行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺腫瘤內(nèi)注射碘［131I］腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單克隆抗體注射液(唯美生)。唯美生治療前3 d開始口服復(fù)方碘液(盧戈氏液)，每次10滴，每日3次，直到治療結(jié)束后7 d，以封閉甲狀腺，減少放射性對甲狀腺的損傷。

2 結(jié)果

32例患者中，完成4～6個(gè)療程29例，因患者多臟器功能衰竭完成2～3個(gè)療程3例。未發(fā)生血栓形成、局部血腫滲血和脊髓損傷。出現(xiàn)骨髓抑制2例，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害3例，發(fā)熱3例。常見的不良反應(yīng):咳嗽咳痰18例，惡心嘔吐23例。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理 協(xié)助完成必要的化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、生化、電解質(zhì)、心電圖、X線胸片、胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描，骨掃描，顱腦影像學(xué)檢查等。心理護(hù)理，對患者具有同情心及高度責(zé)任感進(jìn)行安慰解釋，以消除患者對治療的顧慮，增強(qiáng)患者對戰(zhàn)勝疾病的信心。在介紹此種治療的先進(jìn)性及其優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，向患者說明可能發(fā)生的并發(fā)癥以及預(yù)防措施和注意事項(xiàng)等，以取得患者和家屬的理解與配合。碘過敏試驗(yàn)，30%泛影葡胺1 mL緩慢靜脈注射，觀察5～15 min，密切觀察有無胸悶氣急、惡心、嘔吐和皮膚蕁麻疹，甚至喉頭水腫、痙攣和哮喘驚厥等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。飲食管理，術(shù)前4～6 h禁飲禁食。

3．2 術(shù)中配合 導(dǎo)管器材及必要的藥物準(zhǔn)備，開放1條靜脈通道，以備術(shù)中發(fā)生意外搶救。術(shù)中注意觀察患者生命體征的變化，監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸，嘔吐、嗆咳者及時(shí)清除，保持呼吸道通暢。手術(shù)結(jié)束后協(xié)助穿刺點(diǎn)加壓包扎、制動和移床搬運(yùn)等。

3．3 術(shù)后護(hù)理

3．3．1 呼吸道癥狀 患者均出現(xiàn)不同程度的咳嗽、咳痰、咳血和胸悶等呼吸道癥狀，本癥狀可為本疾病所致，也有可能因動脈灌注化療后腫瘤組織壞死刺激所致。術(shù)前做好健康教育，應(yīng)戒煙，避免感冒，指導(dǎo)訓(xùn)練患者有效咳嗽。術(shù)后注意觀察其程度與術(shù)前比較，警惕大咯血的發(fā)生，適當(dāng)使用祛痰、鎮(zhèn)咳的藥物。一般術(shù)后3～5 d癥狀逐漸好轉(zhuǎn)并消失。

3．3．2 消化道癥狀 惡心、嘔吐和食欲下降為化療藥物的不良反應(yīng)，較常發(fā)生。術(shù)前予禁食4 h，避免術(shù)中和術(shù)后劇烈嘔吐引起窒息。常規(guī)術(shù)前、術(shù)后及靜脈化療3 d使用止吐的藥物，減輕消化道癥狀。惡心、嘔吐、納差為化療藥物不良反應(yīng)。術(shù)后進(jìn)食易消化和清淡飲食，少食多餐，可根據(jù)個(gè)人口味進(jìn)食增進(jìn)食欲的食物。如劇烈嘔吐，予加強(qiáng)止嘔藥物，減少進(jìn)食，增加靜脈營養(yǎng)。癥狀可隨化療藥物代謝逐漸減輕。

3．3．3 疼痛 表現(xiàn)為胸痛、胸骨后燒灼感，為支氣管動脈灌注化療術(shù)后腫瘤組織壞死水腫引起，術(shù)后及時(shí)評估患者疼痛程度并根據(jù)3階梯鎮(zhèn)痛準(zhǔn)時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，保證患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，并觀察疼痛時(shí)間、部位和程度變化，警惕病情變化。

3．3．4 發(fā)熱 一般發(fā)熱不超過38．5℃，為支氣管動脈灌注化療術(shù)后腫瘤組織壞死的吸收熱。予多飲水，定時(shí)監(jiān)測體溫變化，一般不要特殊處理，如出現(xiàn)高熱警惕感染發(fā)生。術(shù)前后預(yù)防性使用抗生素，指導(dǎo)有效排痰，適當(dāng)活動，特別是老年患者，防止墜積性肺炎等感染，使用抗菌漱口液漱口或口腔護(hù)理防感染。

3．3．5 骨髓抑制 為化療藥物不良反應(yīng)，治療過程適當(dāng)使用增強(qiáng)免疫力藥物，治療前檢查血常規(guī)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才進(jìn)行治療，化療藥用量精確。用藥后一般5 d復(fù)查血象，如年齡大、體質(zhì)差者用藥后3 d復(fù)查，及時(shí)根據(jù)情況使用升血細(xì)胞藥物及調(diào)整治療方案。

3．3．6 嚴(yán)重肝腎功能損傷 為化療藥物的不良反應(yīng)所致，使用化療藥物量和時(shí)間要準(zhǔn)確，治療過程中使用護(hù)肝藥物及水化治療，多飲水，密切觀察尿量，保證尿量每天2 000 mL以上，預(yù)防和減少肝腎功能損傷。

3．3．7 動脈缺血和血栓形成 注意股動脈穿刺點(diǎn)加壓包扎?？杀憩F(xiàn)為患肢部位的肢體疼痛，溫度降低，皮膚發(fā)白，脈搏減弱或消失，嚴(yán)重可發(fā)生肢體缺血性壞死。護(hù)士要每2小時(shí)觸摸患者穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)股動脈及其遠(yuǎn)端血栓形成，有變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3．3．8 脊髓損傷 為支氣管動脈灌注化療術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重［1］。由于支氣管動脈與脊髓動脈共干，高濃度的對比劑或藥物流入脊髓造成脊髓細(xì)胞損傷缺血所致。表現(xiàn)為背痛、肢體麻木無力和下肢感覺異常，尿潴留甚至截癱。術(shù)中用非離子對比劑，推注對比劑時(shí)低濃度、小劑量和低流量，化療藥物應(yīng)充分稀釋。并預(yù)防性使用血管擴(kuò)張藥物、脫水治療，術(shù)后注意觀察雙下肢運(yùn)動、感覺、肌力及有無尿潴留等情況，如有異常要緊急處理，預(yù)防發(fā)生不可逆的脊髓損傷?？傊谥委熯^程中采取相應(yīng)的預(yù)防措施可減少脊髓損傷的發(fā)生率［2］。

5 藥物注射的防護(hù)

5．1 患者的防護(hù)管理 接受碘［131I］治療的患者入住核醫(yī)學(xué)病房隔離觀察，其排泄物進(jìn)入專用通道。注射術(shù)后1周痰液儲于專用鉛缸內(nèi)回收處理。在出院時(shí)體內(nèi)允許最大活度為1．1109 Bq。接受碘［131I］治療的患者2個(gè)月內(nèi)不與家人貼身接觸，不抱小孩。

5．2 工作人員的防護(hù)管理 注意核醫(yī)學(xué)科、介入科資質(zhì)、人員培訓(xùn)、操作規(guī)范及防護(hù)要求。特別重視臨床應(yīng)用過程中的防護(hù)問題。嚴(yán)格對藥物及儲運(yùn)設(shè)備標(biāo)識電離輻射，操作人員嚴(yán)格穿戴防護(hù)鉛衣帽、一次性手套、帽子和口罩。詳細(xì)記錄藥物名稱、藥物來源、劑量、給藥方式、給藥時(shí)間和給藥后有無不良反應(yīng)，最后劑量復(fù)核者和給藥者簽名。使用的污染放射性的器皿放入放射性廢物袋中，袋外要貼標(biāo)簽，注明廢物種類和時(shí)間，置廢物庫內(nèi)保存待衰變。

6 討論

唯美生是放射性碘(131I)標(biāo)記的用基因工程方法，由NSO細(xì)胞生產(chǎn)的嵌合型腫瘤細(xì)胞核人鼠嵌合單克隆抗體注射液，它將放射性核素標(biāo)記到單克隆抗體上，隨著抗體與腫瘤結(jié)合，把放射性核素帶到腫瘤部位，對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行靶向內(nèi)照射治療，其作用靶點(diǎn)是變性壞死的腫瘤細(xì)胞，對壞死區(qū)邊緣的腫瘤活細(xì)胞進(jìn)行殺傷，形成新的壞死區(qū)，唯美生再結(jié)合到新的壞死區(qū)，在其外圍再形成壞死區(qū)，周而復(fù)始使腫瘤壞死區(qū)不斷擴(kuò)大，由內(nèi)向外逐層摧毀腫瘤。其治療作用不受腫瘤病理類型的限制，不受腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性的影響，療效僅與變性壞死區(qū)的大小與分布及腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感程度有關(guān)，與使用人群無關(guān)。因此，肺癌經(jīng)支氣管動脈灌注化療后，在CT引導(dǎo)下將唯美生注射到瘤體，以變性壞死的腫瘤細(xì)胞為靶點(diǎn)，用于滅活殘存的腫瘤細(xì)胞。由于唯美生屬放射性藥物，我們除嚴(yán)格常規(guī)護(hù)理外，還特別加強(qiáng)了唯美生圍手術(shù)期的防護(hù)管理，包括患者的自身防護(hù)管理、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)管理，嚴(yán)格按照國家放射性藥品管理辦法規(guī)范進(jìn)行使用和管理。臨床應(yīng)用中嚴(yán)格按療程給予患者圍手術(shù)期足夠療程的復(fù)方碘液，防止可能的甲狀腺損傷。對其注射唯美生后，嚴(yán)格住核醫(yī)學(xué)病房隔離觀察。醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)管理首先是落實(shí)核醫(yī)學(xué)資質(zhì)、培訓(xùn)及防護(hù)教育，嚴(yán)格操作規(guī)程，掌握操作流程，層層審核登記等。臨床應(yīng)用3年來，患者及工作人員無醫(yī)源性輻射損傷。只要嚴(yán)格管理，科學(xué)施治，對中晚期肺癌患者實(shí)施支氣管動脈灌注化療聯(lián)合放射免疫治療，能取得有效的臨床療效，有助于提高肺癌患者的生存質(zhì)量［3-7］。

［1］荊雪紅，閆霞，李紅旗，等．肺癌介入治療并發(fā)癥的處理和預(yù)防［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14(12):1026-1028．

［2］楊熙章，楊利，陳自謙，等．支氣管動脈化療栓塞術(shù)導(dǎo)致脊髓損傷的原因與對策［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2008，5(6):429-432．

［3］周勝利，王江濤．支氣管動脈灌注化療(BAI)治療肺癌的價(jià)值［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(5):68-69．

［4］孫一，董勇，肖鵬，等．射頻消融聯(lián)合支氣管動脈灌注化療在晚期非小細(xì)胞肺癌治療中的應(yīng)用［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2):123-125．

［5］范國珍，袁濱，高兆勤．肺惡性腫瘤的介入治療及護(hù)理［J］．中外醫(yī)用放射技術(shù)，2000，(9):31-32．

［6］劉學(xué)萍，王嶺梅，范敏，等．晚期肺癌行支氣管動脈灌注化療的護(hù)理［J］．腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2006，19(3):258．

［7］羅飛燕，李健鴻，梁潔珍．肺癌支氣管動脈灌注化療的護(hù)理探討［J］．影像診斷與介入放射學(xué)，2006，15(3):151-152．