蔡 瑩，褚利群，肖 林，徐景美

玻璃體切割術(shù)是目前多種眼底疾病的治療方法，而玻璃體切割術(shù)后兩年內(nèi)白內(nèi)障發(fā)生率為79%～95%［1］。另外玻璃體視網(wǎng)膜疾病病人，尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人多為老年病人，且多合并白內(nèi)障［2］。因此，以往單獨(dú)行玻璃體切割術(shù)的術(shù)后病人多數(shù)需再次行白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)才能恢復(fù)視力。我院開展玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月—2013年8月玻璃體切割術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的病人68例81只眼，其中男32例40只眼，女36例41只眼；年齡48歲～76歲，平均62歲。

1.2 儀器和材料 美國博士倫（Storze）玻璃體切割儀和Alcon公司Infiniti 3.0型超聲乳化儀；德國Zeiss 210型手術(shù)顯微鏡和BIOMⅡ鏡；美國Alcon公司生產(chǎn)的AcrySof后房型人工晶體；日本Topcon公司生產(chǎn)的全自動(dòng)非接觸式眼壓計(jì)。

1.3 手術(shù)操作 所有手術(shù)均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富，且能同時(shí)完成白內(nèi)障及玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的醫(yī)師完成。手術(shù)為球后阻滯麻醉，先經(jīng)角鞏膜緣隧道切口行白內(nèi)障超聲乳化，徹底吸除殘留皮質(zhì)后，囊袋內(nèi)及前房充滿粘彈劑。再行常規(guī)閉合式三通道玻璃體切割術(shù)，徹底切除玻璃體，依病人具體情況行剝膜、局部或全視網(wǎng)膜激光光凝、重水注入激光封閉裂空、眼內(nèi)視網(wǎng)膜下放液、玻璃體腔注射曲安奈德0.1mL／4mg、氣液交換后行C3F8或硅油填充等。眼后段手術(shù)結(jié)束后，一期囊袋內(nèi)植入Alcon（Acry－Sof IOL）人工晶體。術(shù)后處理及指標(biāo)監(jiān)測(cè)：術(shù)后不全身應(yīng)用抗生素，局部用復(fù)方妥布霉素地塞米松點(diǎn)眼液，每天4次，間斷活動(dòng)瞳孔，睡前涂眼膏。術(shù)后每日檢查視力、眼壓，裂隙燈和散瞳眼底檢查。每日用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，術(shù)后眼壓超過24 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）者視為高眼壓，出院后每周復(fù)查1次，隨訪6個(gè)月～24個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1個(gè)月內(nèi)，視力提高67只眼，不提高者14只眼，矯正視力在0.05以上者71只眼，占87.7%，視力在0.1～0.4者47只眼，占58%。術(shù)后視力低下者多伴有眼底黃斑病變，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，視神經(jīng)萎縮等眼底疾病。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后3 d，聯(lián)合手術(shù)組共有28只眼出現(xiàn)一過性眼壓升高，占34.6%；6只眼術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫（7.4%）；復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離4例，占4.9%；人工晶體移位和玻璃體積血各2例，占2.5%；1例玻璃體發(fā)生增殖性病變，占1.2%。

3 護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 術(shù)后正確的體位對(duì)于視網(wǎng)膜恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥尤為重要。玻璃體切割術(shù)后要嚴(yán)格要求體位，需要裂孔處于上方，便于硅油或氣體頂壓，同時(shí)囑病人減少眼球運(yùn)動(dòng)，不可隨意活動(dòng)頭部，以促進(jìn)裂孔恢復(fù)。對(duì)于聯(lián)合手術(shù)的病人在體位的護(hù)理上要嚴(yán)格俯臥位或側(cè)臥位，同時(shí)避免碰撞術(shù)眼，以免造成人工晶狀體移位。告知病人保持體位的重要性，每日保持頭低位8h～16h為宜。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后早期常見并發(fā)癥是角膜水腫和一過性高眼壓。護(hù)理中要密切配合醫(yī)生觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和變化，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)角膜和降眼壓治療。本組病人共有28只眼在術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合一期白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)術(shù)后一過性眼壓增高常見的原因有：①前房粘彈劑吸除不徹底；②人工晶體移位，虹膜嵌頓；③睫狀體炎癥反應(yīng)；④眼內(nèi)填充物，如硅油或氣體過多；⑤惰性氣體的膨脹作用；⑥體位性高眼壓等。護(hù)理工作中要加強(qiáng)對(duì)術(shù)后24h眼壓的監(jiān)測(cè)及每日晨測(cè)量眼壓，對(duì)眼壓高的病人要及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，并應(yīng)立即采取控制眼壓的措施，以免眼壓進(jìn)一步升高引起一系列并發(fā)癥。密切觀察高眼壓病人眼壓的變化，及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)。通常遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250mL靜脈輸注，口服尼目克司，美開朗阿法根滴眼液點(diǎn)眼等。同時(shí)用藥后要密切觀察眼壓變化，注意藥物的不良反應(yīng)，如心率減慢等。本組高眼壓病人經(jīng)藥物治療、正確的體位指導(dǎo)后，在術(shù)后1周內(nèi)眼壓都能恢復(fù)正常。

角膜水腫的原因主要是白內(nèi)障超聲乳化過程中造成的角膜內(nèi)皮損傷，術(shù)后要注意病人自主癥狀的變化，點(diǎn)眼操作要更規(guī)范和避免對(duì)眼部的按壓，注意點(diǎn)眼的種類和頻率。本組病人，在局部應(yīng)用角膜營養(yǎng)治療后均在術(shù)后1周內(nèi)角膜水腫全部吸收。

3.3 飲食護(hù)理 術(shù)前、術(shù)后合理膳食，飲食宜清淡，宜食富含維生素的蔬菜、水果，禁忌費(fèi)力咀嚼食物，預(yù)防便秘。忌煙酒及辛辣食物，保持大便通暢。囑病人避免碰撞術(shù)眼及用力擦眼，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，保證病人休息。

3.4 全身疾病護(hù)理 對(duì)有糖尿病和高血壓的病人，要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖及血壓，指導(dǎo)病人按時(shí)用藥，控制飲食，適量活動(dòng)，同時(shí)避免頭部和眼部過度活動(dòng)，以免眼底出血，視網(wǎng)膜再脫離［3］。

3.5 心理護(hù)理 對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人由于對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，易出現(xiàn)煩躁焦慮的情緒［4］。護(hù)士應(yīng)與病人多溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的情緒波動(dòng)，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后配合治療的重要性，消除病人對(duì)并發(fā)癥的恐懼，樹立病人的信心，以積極的態(tài)度配合治療。通過積極有效的護(hù)理溝通，取得病人的信任，從而很好地配合治療。

3.6 健康宣教 加強(qiáng)對(duì)病人的術(shù)前術(shù)后的健康宣教及出院指導(dǎo)，提高病人對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)識(shí)，取得病人的配合。由于聯(lián)合手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長，且手術(shù)過程中病人始終處于清醒狀態(tài)，病人易產(chǎn)生焦慮情緒。術(shù)前向病人詳細(xì)介紹病情、手術(shù)過程、預(yù)后及手術(shù)中的注意事項(xiàng)，特別強(qiáng)調(diào)一次手術(shù)可以治愈兩種疾病的特點(diǎn)，解除病人顧慮，更好的配合手術(shù)。術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況指導(dǎo)病人臥位及注意事項(xiàng)，告知病人注意勞逸結(jié)合，避免過度用眼。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁止進(jìn)行高空作業(yè)及體育運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血壓和控制血糖，出院1周后定期復(fù)查。有病情變化隨診。

4 討論

玻璃體切割術(shù)是目前多種眼底疾病的重要治療方法，隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，玻璃體切割術(shù)的安全性和治療效果已日益提高。玻璃體視網(wǎng)膜病病人，尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變病人多為老年病人，合并白內(nèi)障的發(fā)病率很高［5］，術(shù)中往往因?yàn)榘變?nèi)障影響玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的進(jìn)行。而玻璃體切割手術(shù)通常又會(huì)加速白內(nèi)障形成或使原有的白內(nèi)障加重，若有硅油在眼內(nèi)長期存留，與晶狀體接觸妨礙其營養(yǎng)代謝，白內(nèi)障發(fā)生率甚至可達(dá)100%［6］。一期進(jìn)行玻璃體聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)并植入人工晶狀體，因其去除了白內(nèi)障對(duì)視力的影響，能更好地恢復(fù)病人視力［7］。手術(shù)成功率更高，并發(fā)癥尤其是復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率更低，也免去了分次手術(shù)帶來更大的痛苦和精神壓力。本組病例中，術(shù)后視力明顯高于以往分期手術(shù)報(bào)道，術(shù)后視力提高者67只眼，矯正視力在0.05以上者71只眼，占到87.7%，其中視力達(dá)到0.1～0.4者47只眼，占58.0%，大多數(shù)病人術(shù)后能得到很好的視力。

玻璃體切割術(shù)聯(lián)合一期白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)由于結(jié)合了白內(nèi)障手術(shù)和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，手術(shù)難度更大，并發(fā)癥更多，因此對(duì)術(shù)后的護(hù)理帶來更大的挑戰(zhàn)。本組病例中，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合一期白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)病例最主要的術(shù)后并發(fā)癥為一過性眼壓升高和角膜水腫。本組病例共有28只眼出現(xiàn)一過性眼壓升高，角膜水腫6例，均高于分期手術(shù)組的報(bào)道［8］，但經(jīng)過正確的處理都能在1周后恢復(fù)正常。玻璃體手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后均可能發(fā)生眼壓升高，眼壓升高受多種因素影響，與病人的年齡、性別、高度近視、糖尿病、既往手術(shù)史等有關(guān)，還有眼內(nèi)填充物、視網(wǎng)膜光凝、聯(lián)合手術(shù)和手術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)因素［9］，給護(hù)理工作帶來很大壓力。對(duì)術(shù)后有高眼壓的病人，應(yīng)加強(qiáng)眼壓的監(jiān)測(cè)，對(duì)眼壓的變化應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生，并立即采取相應(yīng)措施，以防眼壓升高導(dǎo)致眼底出血。

通過本組病例的觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率要高一些，因此術(shù)前術(shù)后的護(hù)理非常重要，直接影響術(shù)后預(yù)后效果。密切觀察病人的全身情況，預(yù)見可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時(shí)處理。通過有針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理措施，可以有效控制并發(fā)癥引起的嚴(yán)重后果，減輕了病人的痛苦，提高了手術(shù)療效，保證病人術(shù)后視力的恢復(fù)。護(hù)士有目的的系統(tǒng)化健康教育與及時(shí)周密細(xì)致的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。

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