劉 燕，郭玉會(huì)，劉 洋

顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管、神經(jīng)豐富，是腦膜瘤的好發(fā)部位［1］，前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤多為良性腫瘤，起源于顱底硬腦膜，同時(shí)向顱內(nèi)、外生長(zhǎng)，瘤體通常較大、血供豐富。手術(shù)治療為首選治療方法，但手術(shù)切除難度大，常常涉及神經(jīng)外科、眼科、耳鼻咽喉頭頸外科，單一學(xué)科難以安全切除腫瘤［2，3］，而手術(shù)切除不完整多為術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。目前主張多學(xué)科合作手術(shù)治療，這就對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理提出了更高的要求。2005年10月—2012年12月，我院神經(jīng)外科與頭頸外科醫(yī)生聯(lián)合手術(shù)治療顱底溝通性腦膜瘤病人20例，取得滿意效果。現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病人20例，其中男9例，女11例。年齡23歲～7l歲，平均47．2歲。初治病人11例，臨床表現(xiàn)為：頭痛4例，頭暈2例，鼻堵塞l例，鼻出血1例，突眼l例，嗅覺(jué)喪失1例，癲癇1例。外院治療后9例，其中2次手術(shù)后復(fù)發(fā)2例，1次手術(shù)后復(fù)發(fā)5例，手術(shù)加放療后復(fù)發(fā)1例，活檢手術(shù)后1例。病程1個(gè)月至5年，平均22．8個(gè)月。入院后經(jīng)CT和／或MRI證實(shí)為顱內(nèi)外溝通腫瘤。腦血管造影檢查可見(jiàn)多為單側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈系統(tǒng)雙重供血，少數(shù)為雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈系統(tǒng)多重供血。腫瘤直徑3 cm～14cm，平均6．8cm。腫瘤呈側(cè)顱底、顳下溝通6例，顱、眶、顳下溝通4例，顱、鼻、眶溝通3例，顱、眶溝通3例，顱、鼻溝通2例，顱、鼻、顳下溝通2例。所有病人均在全身麻醉下由神經(jīng)外科與頭頸外科醫(yī)生聯(lián)合實(shí)施手術(shù)切除治療。本組手術(shù)時(shí)間為1．5h～7．3h，平均4．5h；出血量為200mL～3 500mL，平均1 210mL。腫瘤全切除14例；次全切除6例，因腫瘤累及海綿竇、視神經(jīng)、面神經(jīng)無(wú)法完全切除。l例病人因腫瘤侵犯右側(cè)海綿竇，行次全切除后出現(xiàn)嚴(yán)重的尿崩癥、電解質(zhì)紊亂，于術(shù)后第4日死亡。其他并發(fā)癥包括：面癱3例，顱內(nèi)感染l例，發(fā)熱l例，硬膜外血腫l例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹l例。20例病人術(shù)后病理檢查結(jié)果均為腦膜瘤。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 安全護(hù)理 前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤因?yàn)閴浩饶X神經(jīng)和腦組織，可引起顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)功能障礙，病人可出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力下降、視野缺失、肌力下降、肢體活動(dòng)障礙、癲癇等。加上部分病人術(shù)前用甘露醇脫水劑降顱壓，病人尿量增加，需要頻繁如廁，這些因素使病人發(fā)生跌倒、墜床的危險(xiǎn)增加。護(hù)士應(yīng)針對(duì)具體情況做好防范措施，防止意外事件的發(fā)生。本組1例病人入院前有癲癇發(fā)作史，入院后遵醫(yī)囑按時(shí)指導(dǎo)服用抗癲癇藥物苯妥英鈉，床旁備好牙墊，同時(shí)做好相關(guān)健康指導(dǎo)，以保證病人安全。

2．1．2 心理護(hù)理 前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤雖多為良性腫瘤，但腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不易完全切除，復(fù)發(fā)率高，多數(shù)病人有不同程度的焦慮、恐懼等負(fù)性心理。護(hù)士應(yīng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓病人產(chǎn)生信賴感。耐心與病人及家屬交談，進(jìn)行有效溝通，取得家屬的支持與配合。介紹疾病相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，解除病人顧慮。教會(huì)病人深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等放松方法，以緩解或消除緊張情緒。對(duì)于顏面部傷口的顧慮，讓病人與同類手術(shù)病人溝通，以減輕病人的擔(dān)心。介紹類似疾病的成功病例，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組2例病人在外院行2次手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)入院，心理負(fù)擔(dān)很重，經(jīng)心理疏導(dǎo)和護(hù)理后，以平和的心態(tài)接受了手術(shù)，術(shù)后配合良好。

2．1．3 腦血管造影檢查的護(hù)理 該檢查的主要目的是明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系，為手術(shù)提供參考，減少術(shù)中出血。本組病人術(shù)前均進(jìn)行了腦血管造影檢查。檢查前病人需做碘過(guò)敏試驗(yàn)，備皮，禁食禁飲8h，防止惡心、嘔吐。檢查后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是穿刺部位滲血和皮下血腫［4］。病人需臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12h，用彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)24h。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢端溫度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。本組腦血管造影檢查后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2．1．4 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備包括戒煙、戒酒，預(yù)防呼吸道感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，練習(xí)床上使用便器，術(shù)前剃頭、備皮、配血、做抗生素皮試等。由于腫瘤的位置和手術(shù)的要求，前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤需做一些特殊的術(shù)前準(zhǔn)備。如顱內(nèi)外聯(lián)合徑路術(shù)式，與鼻腔、鼻竇、眼眶相通，是二類切口手術(shù)，有潛在感染的可能，術(shù)前預(yù)防感染對(duì)手術(shù)能否成功起到關(guān)鍵作用。術(shù)前備皮需對(duì)手術(shù)徑路經(jīng)過(guò)的開(kāi)放性口腔、鼻腔、鼻竇、眼等進(jìn)行局部清潔準(zhǔn)備，根據(jù)手術(shù)的需要剃眉、剪鼻毛，術(shù)前3d用抗生素溶液漱口、滴鼻、滴眼，以保證入路盡可能清潔。若行皮瓣修復(fù)手術(shù)，需同時(shí)做好手術(shù)區(qū)和供區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，皮膚應(yīng)無(wú)破損、無(wú)感染病灶，術(shù)前1d清洗、備皮。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 常規(guī)護(hù)理 按照神經(jīng)外科全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，做好病人的一般護(hù)理。麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)者，將床頭搖高15°～30°，以利于顱內(nèi)靜脈血液回流，降低顱內(nèi)壓，減輕面部腫脹，利于呼吸。協(xié)助病人2h翻身、叩背1次，協(xié)助排痰，翻身時(shí)注意扶托病人頭部，防止頭部突然移位或扭轉(zhuǎn)。全身麻醉清醒后6h可飲少量溫開(kāi)水，如無(wú)不適術(shù)后1d開(kāi)始，可進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡到半流食、普食，同時(shí)遵循少量多餐的原則。

2．2．2 病情觀察 術(shù)后早期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧。密切觀察并記錄病人的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔、視力及肢體活動(dòng)，準(zhǔn)確記錄24h出入量。如發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)障礙或血壓逐漸升高，脈搏、呼吸逐漸減慢，頭痛、嘔吐進(jìn)行性加重等病情變化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，提醒醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查，作出正確處理。觀察傷口有無(wú)滲液、滲血，周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛現(xiàn)象。本組l例病人術(shù)后出現(xiàn)頭痛并進(jìn)行性加重，CT檢查提示硬膜外血腫，予止血治療后痊愈出院。多學(xué)科聯(lián)合治療顱底溝通腦膜瘤術(shù)后引流管較多，本組常見(jiàn)的有硬膜外引流管和多條皮下引流管，需妥善固定各種引流管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀。本組無(wú)意外拔管和引流管堵塞的情況發(fā)生。

2．2．3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，常見(jiàn)的有顱內(nèi)出血、感染、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)功能障礙等。護(hù)士應(yīng)針對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性觀察和護(hù)理，密切觀察生命體征和病情變化，侵入性操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，防止或盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理并發(fā)癥。本組出現(xiàn)最嚴(yán)重的l例并發(fā)癥為腫瘤侵犯右側(cè)海綿竇行次全切除后病人出現(xiàn)嚴(yán)重的尿崩癥和電解質(zhì)紊亂，每小時(shí)尿量最多達(dá)到800 mL，且出現(xiàn)了嚴(yán)重的低鈉血癥，經(jīng)積極救治無(wú)效于術(shù)后第4日死亡。對(duì)于尿崩癥的防治，護(hù)理的重點(diǎn)在于準(zhǔn)確記錄出入量，特別是每小時(shí)尿量、尿液的顏色、尿比重，如每小時(shí)尿量大于300 mL且持續(xù)2h［5］，尿液顏色淺，尿比重低，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。同時(shí)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)脫水指征并遵醫(yī)囑補(bǔ)液；使用抗利尿藥物后觀察用藥效果；勤查電解質(zhì)，并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。

2．2．4 皮瓣的觀察與護(hù)理 前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤術(shù)后缺損需要游離皮瓣移植修復(fù)，本組2例進(jìn)行了皮瓣移植。為了保證皮瓣的存活，術(shù)后保持皮瓣的良好血運(yùn)尤為重要。術(shù)后遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液，鼓勵(lì)病人多飲水，保證充足的血容量。同時(shí)應(yīng)評(píng)估病人心肺功能，密切觀察，警惕急性肺水腫的發(fā)生。皮瓣移植區(qū)域持續(xù)使用紅外線治療儀照射，遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐、罌粟堿、佰塞通等藥物，防止血管痙攣，改善微循環(huán)，促進(jìn)局部血運(yùn)。術(shù)后3d～5d護(hù)士應(yīng)1h～2h觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈情況、表面張力及有無(wú)腫脹等，必要時(shí)可針刺皮瓣區(qū)域，如有出血?jiǎng)t表示血運(yùn)良好，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組2例術(shù)后皮瓣均存活良好。

2．2．5 健康指導(dǎo) 術(shù)后針對(duì)病人的具體情況，對(duì)飲食、活動(dòng)等方面進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)。對(duì)術(shù)后有神經(jīng)功能障礙的病人加強(qiáng)安全教育，如面癱的病人注意預(yù)防燙傷、誤吸；視力下降的病人預(yù)防跌倒等。部分前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤手術(shù)后頭面部外觀改變較大，鼓勵(lì)病人盡快適應(yīng)自身改變。出院時(shí)指導(dǎo)病人正確用藥，按時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)異常癥狀及時(shí)就診。

3 結(jié)果

本組病人術(shù)后住院時(shí)間6d～18d，平均11．4d。除一例死亡外，其余病人均痊愈出院。出院19例病人術(shù)后隨訪3個(gè)月～73個(gè)月，平均28．8個(gè)月。14例腫瘤全切除病人術(shù)后未行輔助治療，其中l(wèi)例43歲男性惡性腦膜瘤病人，于術(shù)后第15個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)死亡；其余13例未見(jiàn)復(fù)發(fā)。5例腫瘤次全切除病人，其中4例術(shù)后行伽瑪?shù)遁o助治療，無(wú)復(fù)發(fā)；l例未行輔助治療，術(shù)后1年復(fù)發(fā)，帶瘤生存。

4 小結(jié)

前、側(cè)顱底溝通性腦膜瘤手術(shù)難度大，需多學(xué)科合作手術(shù)治療，護(hù)理人員要熟悉顱底解剖知識(shí)，對(duì)術(shù)后各種并發(fā)癥有預(yù)見(jiàn)性，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理及健康教育，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 許學(xué)明，黃鵬．術(shù)前介入栓塞治療巨大腦膜瘤13例臨床分析［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（6）：764－765．

［2］ 王光輝，陶遠(yuǎn)孝，吳宇平，等．不同手術(shù)入路治療前顱底溝通性腫瘤23例［J］．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（1）：29－34．

［3］ Jimbo H，Kamata S，Miura K，etal．Operative management of skull base malignant tumors arising from the nasal cavity and paranasal sinus：Recent strategies used in 25cases［J］．Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50：20－26．

［4］ 陳茂君，吳孟航，李莉．全腦血管造影術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（6）：532－533．

［5］ 陳茂君，蔣艷，游潮．神經(jīng)外科護(hù)理手冊(cè)［M］．北京：科學(xué)出版社，2011：228．