董建英，李 磊，王自珍，商明霞

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常［1，2］。妊娠中晚期發(fā)生較多，發(fā)生率為3%，近年有上升的趨勢(shì)。妊娠期糖尿病對(duì)母兒圍生期預(yù)后均有不同程度的影響，尤其是對(duì)早產(chǎn)兒，可導(dǎo)致黃疸、缺血缺氧性腦病等。同時(shí)，早產(chǎn)、體重不足、宮內(nèi)發(fā)育不良、貯存能量少以及生后生長(zhǎng)代謝所需能量高等原因，極易導(dǎo)致早產(chǎn)兒低血糖，而低血糖極易影響早產(chǎn)兒腦細(xì)胞代謝，導(dǎo)致智力低下等后遺癥的發(fā)生［3，4］。相對(duì)于足月兒，早產(chǎn)兒血糖水平的監(jiān)測(cè)顯得極為重要。集束化護(hù)理干預(yù)措施指當(dāng)病人在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合［5］。其目的在于為病人提供盡量?jī)?yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，而一個(gè)集束化護(hù)理干預(yù)措施通常包括3個(gè)～6個(gè)元素，每個(gè)元素都獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，且共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行效果［6，7］。本研究針對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒的血糖特點(diǎn)及低血糖導(dǎo)致的不良后果進(jìn)行綜述，并根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀提出早產(chǎn)兒血糖水平監(jiān)測(cè)和集束化護(hù)理干預(yù)措施急需制訂。

1 早產(chǎn)兒低血糖的影響因素

1．1 內(nèi)分泌的影響 妊娠期糖代謝異常造成產(chǎn)婦血糖升高，一旦大量葡萄糖經(jīng)過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)則會(huì)對(duì)胎兒胰島細(xì)胞產(chǎn)生刺激致使其發(fā)生增生現(xiàn)象，從而導(dǎo)致胰島素大量分泌誘發(fā)高胰島素血癥，導(dǎo)致早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖；肝葡萄糖生成和釋放減少造成低血糖的持續(xù)，加上兒茶酚胺等物質(zhì)對(duì)低血糖的反應(yīng)下降，進(jìn)一步加重低血糖程度［8］。有資料顯示，妊娠期糖尿病母親致早產(chǎn)的發(fā)生率為10%～25%，正常新生兒低血糖的發(fā)生率為3%～11%，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖的發(fā)生率則更高。對(duì)于｛JP3正常新生兒，肝糖原貯備主要發(fā)生在胎齡最后4周～8周，胎兒棕色脂肪分化是從胎齡26周～30周開始，一理人員開展科學(xué)的護(hù)理評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的臨床觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、鑒別低血糖早期癥狀，并提供有效的護(hù)理措施，這對(duì)預(yù)防和直延續(xù)至生后2周～3周［1，9－11］。由此可知，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒的肝糖原貯備過(guò)程尚未完成。因此，相對(duì)于正常足月兒，妊娠期糖尿病早產(chǎn)兒更易發(fā)生低血糖。

1．2 喂養(yǎng)因素 母乳喂養(yǎng)是人類繁衍過(guò)程中永恒的主題，自1992年開始創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院以來(lái)，中國(guó)的母乳喂養(yǎng)工作已走到世界的前列，純母乳喂養(yǎng)是預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的重要舉措。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)是一個(gè)集吸吮、吞咽和呼吸的復(fù)雜過(guò)程。Tulin等［12，13］研究顯示，喂養(yǎng)不耐受在晚期早產(chǎn)兒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于足月兒，加重了妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生。

1．3 環(huán)境因素 早產(chǎn)兒體內(nèi)棕色脂肪儲(chǔ)備不同于正常足月兒，若出生后保暖不到位，加之體表羊水的蒸發(fā)，體溫迅速下降，寒冷刺激棕色脂肪分解增加，消耗大量糖原，最后導(dǎo)致低血糖［14，15］。冬季易發(fā)生低血糖，與環(huán)境溫度過(guò)低有關(guān)。

1．4 人為因素 早期干預(yù)是減少早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖的關(guān)鍵。糖尿病產(chǎn)婦血糖高，胎兒血糖隨之增高，胎兒脫離母體后，由于高胰島素血癥的存在，若不及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，低血糖發(fā)生率為30%～50%［16］。早產(chǎn)兒低血糖的癥狀主要表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、喂養(yǎng)困難、肌張力低下、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫，也可表現(xiàn)為煩躁、震顫、驚厥。但是臨床上早產(chǎn)兒低血糖多無(wú)特異性癥狀，且常常被患兒原發(fā)疾病所掩蓋。石莉等［17］通過(guò)對(duì)新生兒低血糖癥狀的分析認(rèn)為，繼發(fā)于窒息、硬腫癥、敗血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等疾病的低血糖癥狀，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的表現(xiàn)，而忽視低血糖的診斷，尤其是嗜睡、肌張力低下、陣發(fā)性青紫、呼吸暫停、游泳和踏車樣運(yùn)動(dòng)、顫抖、驚厥等更不易鑒別。因此，要求護(hù)減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒生存質(zhì)量具有積極作用［18，19］。

2 早產(chǎn)兒低血糖的嚴(yán)重后果

葡萄糖和氧是維持腦代謝的基本物質(zhì)，腦的能量幾乎全部來(lái)自葡萄糖的有氧代謝，這是大腦能量的主要來(lái)源。當(dāng)大腦不能從外界得到足夠的能量時(shí)，腦內(nèi)pH值增加，可引起嗜酸性神經(jīng)元死亡，繼而Na＋、Ca2＋內(nèi)流，K＋外流，水分子內(nèi)流，細(xì)胞水腫，線粒體腫脹、細(xì)胞變形、溶解，最終引起神經(jīng)元壞死。低血糖可引起腦細(xì)胞能量失調(diào)，影響腦細(xì)胞的代謝和發(fā)育，從而造成腦損害甚至不可逆損傷，嚴(yán)重持續(xù)（＞30min）的低血糖可造成腦細(xì)胞壞死，從而影響新生兒大腦神經(jīng)正常生長(zhǎng)發(fā)育，造成智力低下甚至死亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)潛在危害。美國(guó)新生兒低血糖管理指南建議對(duì)所有高危新生兒在出生早期常規(guī)進(jìn)行血糖篩查［20］。

3 早產(chǎn)兒生后血糖監(jiān)測(cè)和集束化護(hù)理干預(yù)措施

Hay［20］研究提出，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒低血糖的護(hù)理措施包括加強(qiáng)保暖、盡早喂養(yǎng)、靜脈輸注葡萄糖、密切監(jiān)測(cè)病情變化、加強(qiáng)采血前后足跟部的護(hù)理等。針對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間及方法也有不少學(xué)者進(jìn)行了研究，但最終并未提出一套統(tǒng)一、可靠、有效的集束化護(hù)理干預(yù)措施。

3．1 國(guó)外研究現(xiàn)狀 人類健康組織2010年設(shè)定的目標(biāo)之一是將早產(chǎn)兒的出生率從11．6%降到7．6%，妊娠期糖尿病是導(dǎo)致早產(chǎn)的重要原因之一［20］。近幾年，由于飲食等因素國(guó)外糖尿病母親日益增多，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒低血糖以及導(dǎo)致的腦損傷引起了廣泛的關(guān)注。提高護(hù)理人員對(duì)早產(chǎn)兒低血糖嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，做到盡早干預(yù)，能有效預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生并改善預(yù)后。血糖水平越低，其所提供的能量就越少，腦細(xì)胞的損傷就越重。2004年7月美國(guó)緬因州醫(yī)學(xué)中心芭芭拉布什兒童醫(yī)院新生兒室質(zhì)量委員會(huì)在檢索了CINAHL、MEDLINE和OVID等數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)后，制定了新生兒低血糖管理指南，并于2007年11月進(jìn)行修訂［21］。Per等［14］對(duì)60例新生兒（其中16例早產(chǎn)兒）的研究中，發(fā)現(xiàn)血糖低于2．2mmol／L時(shí)腦損傷的發(fā)生率顯著增高，最后導(dǎo)致智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、癲癇、小頭畸形、自閉癥、注意力缺陷等嚴(yán)重后遺癥。為了預(yù)防此類情況的發(fā)生，David等［22］提供了一個(gè)后續(xù)管理新生兒低血糖的實(shí)用指南，通過(guò)對(duì)生后4h內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖以及其后24h內(nèi)2h～3h監(jiān)測(cè)1次血糖，對(duì)血糖低于1．4mmol／L的患兒采取靜脈補(bǔ)充葡萄糖等措施成功降低了低血糖的發(fā)生率，可見及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并采取有效的應(yīng)對(duì)措施對(duì)于糾正新生兒低血糖是十分必要的。

整體來(lái)說(shuō)，國(guó)外關(guān)于新生兒血糖水平的研究，缺乏針對(duì)早產(chǎn)兒這一特殊群體的研究，提出的血糖監(jiān)測(cè)時(shí)限以及護(hù)理措施均是針對(duì)新生兒而言，基于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，例如早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育相對(duì)不成熟，胃腸蠕動(dòng)較慢，腸道消化酶分泌不足或活性較低，再加上早產(chǎn)兒臨床應(yīng)激狀況較多，如腦損傷、呼吸窘迫、感染等［23，24］，導(dǎo)致其采取的干預(yù)措施不同于正常新生兒，早產(chǎn)兒獨(dú)特的集束化護(hù)理干預(yù)措施有待建立。

3．2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南》，妊娠期糖尿病的診斷以及對(duì)產(chǎn)后新生兒低血糖的早期預(yù)防已有很多專家進(jìn)行了研究。崔明辰等［25］對(duì)新生兒血糖動(dòng)態(tài)水平監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)窒息新生兒早期（尤其是出生后6h內(nèi)）血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于判斷窒息嚴(yán)重程度、采取相應(yīng)對(duì)策、維持血糖穩(wěn)定，進(jìn)而改善患兒的預(yù)后十分重要。重度窒息患兒應(yīng)將血糖監(jiān)測(cè)作為判斷病情的常規(guī)輔助指標(biāo)。于果等［26］提出當(dāng)血糖降至2．2mmol／L尤其降至1．7mmol／L時(shí)就要警惕腦損傷的發(fā)生。劉開宏［27］在妊娠糖尿病產(chǎn)婦分娩新生兒低血糖的觀察及護(hù)理中指出，新生兒出生后發(fā)現(xiàn)低血糖應(yīng)即刻給予口服溫?zé)岬?0%葡萄糖10 mL～30mL，2h后復(fù)測(cè)血糖，并于生后6h、12h、24h、48h、72 h連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，保證新生兒血糖水平達(dá)2．2mmol／L以上，如果復(fù)測(cè)血糖水平低于2．2mmol／L，應(yīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)液，并連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖值，3次正常后改為床旁觀察。蔣紅等［28］提出母嬰同室以及及時(shí)給予母乳喂養(yǎng)或糖水，以防止新生兒低血糖癥的發(fā)生。對(duì)于低血糖的干預(yù)護(hù)理，邵建芳等［29］指出，對(duì)易患低血糖的新生兒，如巨大兒（體重＞4 000g）、母親有糖尿病或糖耐量異常、小于胎齡兒、早產(chǎn)兒、低體重兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等高危兒，出生后應(yīng)先在新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）觀察1d～2d，然后根據(jù)新生兒具體情況再轉(zhuǎn)回母嬰同室。對(duì)無(wú)高危因素的新生兒應(yīng)做到三早，即早接觸、早吸吮、早開奶，以預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)低血糖，及時(shí)治療，減少腦損害及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，改善預(yù)后。此外，羅梅［30］還提出了新的護(hù)理方法，如取雙側(cè)巨闕、脾俞、足三里，以點(diǎn)、按、揉手法為主，每穴不少于20min。中醫(yī)認(rèn)為低血糖癥多屬于大氣下陷癥，采用推拿調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)可以標(biāo)本同治。

總之，對(duì)于妊娠期糖尿病早產(chǎn)兒的護(hù)理干預(yù)措施，國(guó)內(nèi)和國(guó)外均存在針對(duì)性不足和缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。由于地域和社會(huì)文化的差異，我國(guó)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒的體質(zhì)不同于國(guó)外患兒［31］，針對(duì)此類患兒的護(hù)理不能照搬其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和方法，應(yīng)逐步規(guī)范低血糖的護(hù)理方法，研究構(gòu)建出一套適合妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒的血糖水平監(jiān)測(cè)和集束化護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)一步提高低血糖早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

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