朱 慧，許 鑫，胡三蓮

外傷后所致的膝關(guān)節(jié)面軟骨缺損在臨床上常見，治療比較困難，由于沒有神經(jīng)支配，也沒有血管，軟骨損傷不能像皮膚那樣自行修復(fù)，損傷程度會不斷加重，后期會發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者需要人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，給病人及其家庭所帶來心理和經(jīng)濟的雙重負擔(dān)。早期的關(guān)節(jié)灌洗術(shù)、微骨折及近年的關(guān)節(jié)磨削術(shù)、骨軟骨鑲嵌移植術(shù)，都不能保證生成足量的透明軟骨［1］。目前最前沿的治療軟骨缺損的技術(shù)為軟骨組織細胞移植術(shù)，已在國外開展數(shù)年。因為所需費用昂貴，軟骨細胞培養(yǎng)需較長周期，且需要在短期內(nèi)住院兩次。而國內(nèi)目前涉及醫(yī)保及病人經(jīng)濟方面的原因，因此剛開始起步。2012年3月本院進行了上海市首例治療軟骨損傷的新技術(shù)——膝關(guān)節(jié)軟骨缺損后軟骨組織細胞移植術(shù)，通過采集病人自體軟骨細胞，經(jīng)體外培養(yǎng)成功后，再給病人“補”回去，取得較好的效果?，F(xiàn)將術(shù)后護理體會報道如下。

1 病例介紹

病人，女，24歲。主訴1個月前因運動后外傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛程度輕微呈短暫性發(fā)作，同時伴有膝關(guān)節(jié)腫脹，于2012年3月7日來我院就診，CT示：左髕骨脫位，軟骨缺損面積：2cm×2cm，關(guān)節(jié)軟骨損傷按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會（international celestial reference system，ICRS）分類屬于Ⅲ級。為準(zhǔn)備手術(shù)治療，收入病房。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)積液Ⅱ度，髕后撞擊痛陰性，Shelf征陽性（內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾征陽性），恐懼癥陽性，髕骨內(nèi)移度Ⅱ度，Q角＞15°，左膝前無壓痛點，膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍0°～120°，膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動范圍0°～120°。手術(shù)分2個階段進行，第1階段病人在左股神經(jīng)麻醉下行左膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。此階段在微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取樣本，醫(yī)生通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，在病人受損的膝關(guān)節(jié)軟骨非負重區(qū)取米粒大小的健康的軟骨組織樣本，并在手術(shù)麻醉前取病人少量的自體血，此樣本用于制備專屬于病人的軟骨移植物使用。由于樣本量很少，且取自非負重區(qū)，不會對病人健康造成影響。術(shù)后給予用藥控制感染：頭孢拉定2g＋生理鹽水100mL每日1次靜脈輸注；消除患肢腫脹：甘油果糖250mL，每日1次靜脈輸注。病人于術(shù)后第2天順利出院。第1階段后在無菌凈化環(huán)境中，關(guān)節(jié)動力安達（天津）生物技術(shù)公司對病人自體軟骨組織細胞進行8d～14d的體外培養(yǎng)，制成自體軟骨移植物。第2階段病人在全身麻醉下行左髕骨脫位三聯(lián)術(shù)＋軟骨移植術(shù)。此階段為軟骨移植物的植入，醫(yī)生通過手術(shù)將移植物植入病人的軟骨缺損部位。術(shù)后給予用藥，主要有控制感染：頭孢拉定2g＋生理鹽水100 mL每日1次靜脈輸注；消除患肢腫脹：甘油果糖250mL，每日1次靜脈輸注；吸氧，負壓引流，鎮(zhèn)痛泵維持；術(shù)后病人生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后第5天出院。出院后每天來院做康復(fù)鍛煉。

2 護理

軟骨組織細胞移植術(shù)需要進行兩次手術(shù)，第1次需要取軟骨后進行實驗室培養(yǎng)，第2次需要將培養(yǎng)成功的軟骨細胞移植入人體內(nèi)，由于手術(shù)不同，因此圍術(shù)期的護理與普通的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有所差異。

2.1 心理護理 因采用的分階段手術(shù)的方法，過程較長，較之與其他病人相比，在短短的1個月內(nèi)需進行兩次手術(shù)，密集的安排，加之病人剛參加工作，擔(dān)心長時間住院而失去來之不易的工作，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、惶恐心理。護理人員經(jīng)常深入病房，關(guān)心安慰，耐心疏導(dǎo)，使病人解除了心理壓力，以平靜的心態(tài)、良好的情緒接受手術(shù)。

2.2 手術(shù)切口的觀察 第1階段在左股神經(jīng)麻醉下手術(shù)，術(shù)畢返回病房后測量生命體征1次并記錄。第2階段術(shù)后6h內(nèi)密切觀察生命體征直至平穩(wěn)，并做好記錄；觀察患肢的切口滲血情況，注意敷料的包扎松緊度是否適宜，以及趾端血運、活動情況。

2.3 感染的觀察 合理的預(yù)防性抗生素的使用，尤其是第2次手術(shù)后3d內(nèi)需嚴(yán)密觀察體溫變化，當(dāng)病人出現(xiàn)體溫升高時，給予查血常規(guī)，以排除細菌感染的可能；觀察切口有無紅、腫等炎性表現(xiàn)；同時保持病房溫度、濕度，并減少人員的探視。

2.4 腫脹的觀察 兩次手術(shù)后病人肢體均出現(xiàn)了腫脹，使用軟枕抬高膝關(guān)節(jié)20cm，以增加小腿靜脈血液回流，患肢的腫脹逐漸消退；于術(shù)后第1天指導(dǎo)病人進行踝關(guān)節(jié)背屈背伸運動，每天3次，并給予環(huán)形膝關(guān)節(jié)冰敷；保持負壓引流器的負壓狀態(tài)并通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄，如有異常立即通知醫(yī)生，病人的引流管于術(shù)后72h拔除。

2.5 飲食護理 第1次手術(shù)術(shù)后即可進食。第2次手術(shù)術(shù)后去枕平臥、禁食水6h，因第2次手術(shù)后需要臥床時間較長，導(dǎo)致腸蠕動減慢，病人易出現(xiàn)便秘，所以在第2次手術(shù)前指導(dǎo)病人進行大小便的訓(xùn)練，同時手術(shù)后給予病人清淡飲食，同時多吃蔬菜、水果易消化的食物，忌食生冷、辛辣，輔以手法按摩腹部，病人遂于術(shù)后第1天排便1次。

2.6 疼痛護理 病人使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），術(shù)前向病人講解PCA基本結(jié)構(gòu)和使用方法。術(shù)后經(jīng)常觀察，以防止鎮(zhèn)痛泵滑脫，病人靜脈留置針穿刺位于肘關(guān)節(jié)處，護士經(jīng)常觀察置管處有無滲血滲液，敷料固定及有無卷邊，并協(xié)助病人更換衣服。第2次手術(shù)術(shù)后當(dāng)日麻醉蘇醒后，即出現(xiàn)了劇烈疼痛，表現(xiàn)為情緒低落，不能睡眠，此時給予了加大劑量給藥，15min后疼痛減輕，繼而入睡。術(shù)后第2天出現(xiàn)了胃腸道不適，表現(xiàn)為嘔吐，考慮為鎮(zhèn)痛泵的副反應(yīng)，逐給予關(guān)閉PCA，病人胃腸道反應(yīng)減輕，未再出現(xiàn)中等程度的疼痛。

2.7 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉對于病人來說至關(guān)重要，為使植入到病人體內(nèi)的軟骨移植物生長成為與健康軟骨組織具有相同硬度和形態(tài)的組織，從而獲得更好的修復(fù)效果，醫(yī)生根據(jù)病人的軟骨缺損部位和面積大小，制定了康復(fù)計劃，這對病人的術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉尤為重要，只有系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練才能幫助病人盡快康復(fù)。這其中主要為第2次術(shù)后的功能鍛煉。

2.7.1 術(shù)后6h至術(shù)后2d 此時主要是病人采取自動臥位，使用支具將關(guān)節(jié)固定在0°，可限制膝關(guān)節(jié)的伸屈度，使后期康復(fù)得到保障，防止因過早關(guān)節(jié)活動而不利于軟骨的生長?；贾谥Ь叩谋Ｗo下行股四頭肌等長鍛煉，每天3次，每次30min，起到減輕術(shù)后腫脹的作用，以促進血液回流，預(yù)防下肢靜脈血栓。經(jīng)過耐心、細致的講解，病人能配合治療。

2.7.2 術(shù)后3d～7d 此時需要依靠膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器（CPM）進行，CPM可以增加關(guān)節(jié)滑膜對關(guān)節(jié)液的吸收，有利于關(guān)節(jié)腫脹消退，改善關(guān)節(jié)軟骨面的營養(yǎng)，促進關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)，同時也可改善膝關(guān)節(jié)的伸屈功能，防止關(guān)節(jié)僵硬［2，3］，每天1 h～2h，活動范圍30°，停止鍛煉時，將膝關(guān)節(jié)保持在當(dāng)日屈膝的最大度數(shù)位置，次日開始鍛煉時，即從前一天的最大屈膝度數(shù)開始。病人能夠耐受，而且效果好。

2.7.3 術(shù)后1周～3周 CPM 治療，活動至60°，每天2h，勿抗阻伸膝，避免關(guān)節(jié)軟骨去應(yīng)力退變，促進關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)，勿用患肢支撐上樓梯。病人能夠積極配合，而且效果好。

2.7.4 術(shù)后4周～6周 播放功能鍛煉視頻、口頭講解，動作示范，繼續(xù)跟蹤，發(fā)放健康教育手冊，向病人介紹出院后的功能鍛煉方案，出院后通過電話回訪、復(fù)診解答等方法檢查病人功能鍛煉是否落實。告知病人復(fù)診的時間，分別為術(shù)后6周、3個月、6個月、9個月、12個月、24個月和36個月。此階段給予CPM繼續(xù)治療，活動至90°，每天2次～4次，解除活動限制。病人能夠按照功能鍛煉計劃執(zhí)行，且完成良好。

2.7.5 術(shù)后7周～12周 ①伸膝抗阻：病人坐在床邊，在腳踝上放1kg重物，雙手抱大腿，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，隨后放下，反復(fù)進行，重物分量可增加至5kg。②0°～45°半蹲：站立于地，逐漸下蹲，至45°后維持半蹲10s，隨后站起，反復(fù)進行，開始雙膝負重，隨后將健腿提起，患腿單腿進行。③靠墻半蹲：距墻約30 cm，背對墻站立，雙足與肩同寬，后傾貼墻，貼墻下蹲至屈膝90°，維持10s后站立。肌力訓(xùn)練每次均需維持10s，30次／組，每天2組。④本體感覺器訓(xùn)練：固定自行車，翻轉(zhuǎn)使用兒童自行車，能騎而不行走，每次15min，每天2次。⑤踏矮凳：上矮凳時，患肢踏上矮凳，健肢跟進；下矮凳時，健肢踏下臺階，患肢跟進。病人能順暢地完成以上訓(xùn)練，并于第9周開始正常上下班。

2.7.6 術(shù)后13周 ①抗阻屈膝：病人取站位，在腳踝上放10 kg重物，雙手抱大腿，緩慢彎曲膝關(guān)節(jié)，隨后放下，反復(fù)進行。30次／組，每個動作均需維持10s。②0°～45°半蹲訓(xùn)練，30次／組，每個動作均需維持10s。③由向前勻速跑逐漸過渡為加減速跑，每次15min，每天2組。④上下單腿跳：30次／組，每天2組。本階段的訓(xùn)練計劃，病人除上下單腿跳擔(dān)心摔倒外，余均能順利完成。經(jīng)過示范、演示，在醫(yī)護人員的保護下，病人能成功完成此期的訓(xùn)練。

2.7.7 術(shù)后6個月～8個月 進行的體育運動包括騎車、游泳運動等耐力訓(xùn)練，以增加內(nèi)外側(cè)股四頭肌的力量恢復(fù)，防止肌肉萎縮。避免誘發(fā)髕骨脫位的動作，比如劇烈的跑跳等。病人能順利地完成此階段的訓(xùn)練。

3 小結(jié)

臨床上膝關(guān)節(jié)的軟骨缺損為數(shù)不少，作為有緩沖作用的部位，一旦損傷后其對力的吸收作用降低，關(guān)節(jié)損傷及退行性變會進行性加重。通過此病例系統(tǒng)的護理，加強了對利用軟骨組織細胞移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的認(rèn)識，此類手術(shù)著重進行的是病情的觀察及術(shù)后的功能鍛煉?，F(xiàn)病人術(shù)后18個月，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果滿意。由此可見，對于膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的病人采用軟骨組織細胞移植術(shù)是有效、可行的，既能使周圍軟骨結(jié)構(gòu)保存完好，又使膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)快而持久。對護士來說，只有在日常工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，才能制定出一套系統(tǒng)的、有效的適合軟骨組織細胞移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的術(shù)后護理及功能鍛煉方法，才能幫助病人早日恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，盡快回歸社會。

［1］ 紀(jì)慧茹，高春華，武化云，等.7例基質(zhì)誘導(dǎo)自體軟骨細胞移植手術(shù)患者的術(shù)后護理［J］.中華護理雜志，2007，42（3）：224－225.

［2］ 俞惠珍.32例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的圍術(shù)期護理［J］.全科護理，2012，10（11A）：2910－2911.

［3］ 張會軍，孫宏梅，柴會悅.膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷圍手術(shù)期的康復(fù)護理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（10）：345.