張靜靜，陳雪瑜，陳 雨，苗 虹，閆金松，楊 巖

化學治療是除骨髓移植以外治療急性髓細胞白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）的主要方法，需要根據(jù)病人的病情，設(shè)立具體可行的目標，制定科學合理的方案，爭取達到最佳的康復效果［1，2］。AML在獲得完全緩解后，遠期療效主要取決于鞏固化療的方案和療程。目前，國際上多采用含有中等劑量或高劑量阿糖胞苷的組合方案作為鞏固治療方案，以獲得較高的長期生存［3，4］。然而，與傳統(tǒng)化療及劑量相比，中高劑量化療會導致更加嚴重的感染甚至感染性休克、口腔及消化道黏膜潰爛等并發(fā)癥。其中感染是白血病治療過程中最常見的致死性并發(fā)癥，顯著增加了病人的死亡率［5，6］；而這反過來又限制了中高劑量化療的應(yīng)用，最終降低了AML的療效。如果將病人置于層流病房的環(huán)境中，給予“全環(huán)境防護”護理，則可以保護病人在嚴重骨髓抑制期減少甚至避免感染的幾率［7］。但對沒有骨髓移植病房的醫(yī)療單位，卻限制了中高劑量化療的應(yīng)用，從而影響了對AML病人的治療選擇和治療的遠期療效。為了解決上述瓶頸問題，我科室采取保護性隔離［8］。將病人隔離于單個病房中，按照保護性隔離的要求，對病人所處外環(huán)境嚴格消毒隔離，同時給予預防細菌及真菌感染藥物，清潔內(nèi)環(huán)境，以盡可能減少病人與病原體的接觸，減少繼發(fā)感染的機會。稱之為“保護性隔離及內(nèi)環(huán)境清潔”方法［9］。在此條件下，開展中高劑量化療鞏固治療AML，顯著減少了病人的感染率、抗生素的使用及化療相關(guān)死亡率。因此，現(xiàn)總結(jié)分析2012年10月—2013年6月接受該方法護理的中高劑量化療病例，為進一步開展中高劑量化療提供臨床經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 研究病例及化療方案 2012年10月—2013年6月在我院接受治療的17例AML病人，其中急性髓細胞白血病部分分化型（AML－M2）14例、急性粒單核細胞白血病（AML－M4）1例、急性單核細胞白血病（AML－M5）2例。年齡12歲～59歲，中位年齡35.5歲。男10例，年齡19歲～59歲，中位年齡39歲；女7例，年齡12歲～57歲，中位年齡34.5歲。接受柔紅霉素50mg／m2或者去甲氧柔紅霉素10mg／m2～12mg／m2，1d～3d，聯(lián)合阿糖胞苷150mg／m2，1d～7d誘導緩解治療達到完全緩解。之后，共接受38例次含有中劑量阿糖胞苷的組合方案或者高劑量阿糖胞苷的鞏固化療方案。

中高劑量阿糖胞苷化療方案由一種化療藥物聯(lián)合阿糖胞苷組成，主要包括柔紅霉素、高三尖杉酯堿、足葉乙甙、米托蒽醌及托泊替康等，其中阿糖胞苷用量為1.5g／m2～2.0g／m2，每日2次，第1天、第3天、第5天用藥；柔紅霉素45mg／m2，高三尖杉酯堿4mg／m2，足葉乙甙100mg／m2，米托蒽醌7mg／m2，托泊替康1.25mg／m2。高劑量化療方案為阿糖胞苷3g／m2，每日2次，第1天、第3天、第5天用藥。

1.2 保護性隔離及外環(huán)境的消毒 參照中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（2009年）中保護性隔離的技術(shù)要求，結(jié)合血液科的實際工作情況，于病人化療前1d開始，將其隔離于單獨房間內(nèi)。使用獨立的醫(yī)療器械，如治療車、體溫計、血壓計、聽診器、輸液盤等；紫外線燈管、血壓計、聽診器、手機、充電器等每日用乙醇擦拭消毒；要求病人戴口罩，減少通過呼吸道接觸外面的病原菌；醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后均應(yīng)嚴格按照“六步法”洗手，進入房間的流程依次為洗手—戴口罩、一次性鞋套、手套—穿隔離衣—進入病室；病室門口內(nèi)外均設(shè)腳墊（500 mg／L有效氯浸泡的濕毛巾），隨時清洗更換。開窗通風、醫(yī)用空氣凈化消毒器消毒及室內(nèi)紫外線照射每日2次；所有物體表面及墻面、地面每日用500mg／L含氯消毒液擦拭1次，使用專用病房清潔工具如拖把、水桶、抹布等；拖鞋、便器每日用500 mg／L有效氯消毒浸泡；高壓消毒的床單、衣物、口罩、隔離衣等每日更換。餐具、臉盆、水杯每次使用后燙洗消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，禁止探視，做好規(guī)定陪護人員的宣傳教育工作。凡患呼吸道疾病者或咽部帶菌者，包括工作人員均應(yīng)避免接觸病人。

1.3 人體內(nèi)外環(huán)境的清潔 人體外環(huán)境：病人接受化療前剃光頭發(fā)，修剪指甲，0.002 5%碘伏液擦身清潔皮膚，更換無菌衣物后進入病室。碳酸氫鈉溶液、制霉菌素、復方氯己定、飽和鹽水每日交替漱口。過氧化氫清潔鼻前庭及外耳道，左氧氟沙星眼藥水滴眼、金霉素軟膏涂鼻腔，每日2次。以0.002 5%碘伏液擦身、坐浴及男性病人尿道口浸泡，每日2次，預防皮膚、肛周及泌尿系感染。肛周黏膜異常或女性月經(jīng)期用0.25%碘伏紗布會陰局部濕敷，每日2次。固定中心靜脈導管的貼膜每周更換2次，有異常隨時更換。

人體內(nèi)環(huán)境：化療前給予清潔灌腸，化療間歇期第3天開始口服預防性口服抗生素清潔內(nèi)環(huán)境，包括左氧氟沙星0.2g，每日2次，伊曲康唑口服液100mg，每日2次［10］，必要時加用抗病毒藥物更昔洛韋注射液0.25g，每日2次。

1.4 飲食要求 要求病人采用低菌飲食。盡量高壓鍋煮飯，以保證新鮮衛(wèi)生、清淡易消化。進食前所有食品均需微波爐消毒3min～5min方可使用。禁食動物內(nèi)臟、生冷及含餡類食物如水餃、面包等。禁食不易清洗的水果如草莓、桃子、桂圓、葡萄等。病人有腹瀉癥狀時禁食粗纖維食物如紅薯、芹菜、菠菜及韭菜等。每日飲水量＞2 000mL。

1.5 家屬陪護 禁止探視，只留1名身體健康的家屬陪護，協(xié)助清潔病房空間及人體外環(huán)境。要求陪護人員在病室內(nèi)戴口罩，接觸病人皮膚及分泌物前后需要清潔雙手，生活物品與病人嚴格分開。

2 結(jié)果

2.1 化療藥物的總量 17例病人38例次接受中高劑量化療方案均達到完全緩解，接受阿糖胞苷的總劑量情況：其中12例病人32例次采用中劑量阿糖胞苷總量9g～20g，平均化療劑量10g；5例病人6例次采用高劑量阿糖胞苷總劑量20g～30 g，平均劑量24.5g。

2.2 病人骨髓抑制的時間 所有的病人均達到Ⅲ／Ⅳ級骨髓抑制，骨髓抑制出現(xiàn)的時間為化療開始的第3天至化療間歇期第9天（中位數(shù)第5天）。骨髓抑制持續(xù)時間為5d～29d（中位數(shù)10d）。白細胞顯著下降于化療結(jié)束后3d～9d（中位數(shù)5d）出現(xiàn)，白細胞＜0.5×109／L持續(xù)7d～29d（中位數(shù)10d），最低值0.01×109／L；血小板降低出現(xiàn)于化療結(jié)束后間歇4d～10d（中位數(shù)8d），血小板＜20×109／L持續(xù)9d～22d（中位數(shù)11d），最低值1×109／L。

2.3 支持治療 骨髓抑制期間，輸注血小板10單位～30單位（中位數(shù)10單位），輸注紅細胞2單位～6單位（中位數(shù)4單位）。

2.4 感染并發(fā)癥及抗生素使用情況 17例病人接受38例次中高劑量化療方案中共18例次（47.4%）未并發(fā)發(fā)熱，未使用抗生素。僅2例次真菌感染，17例次均為細菌感染。其中上呼吸道感染2例，肛周感染2例，胃腸道感染6例，菌血癥1例，死亡0例。19例次病人使用抗生素，使用率為52.6%。具體應(yīng)用情況如下：亞胺培南4例次，5d～13d（中位數(shù)6d）；美羅培南6例次，使用3d～14d（中位數(shù)5d）；哌拉西林（進口）4例次，使用3 d～7d（中位數(shù)5d）；哌拉西林（國產(chǎn)）9例次，應(yīng)用1d～7d（中位數(shù)4d）；國產(chǎn)頭孢哌酮3例次，使用3d～4d（中位數(shù)3d）；去甲萬古霉素3例次，使用3d～8d（中位數(shù)3d）；頭孢他啶2例次3d、5d；萬古霉素1例次4d；莫西沙星1例次2d；頭孢西丁1例次3d；卡泊芬凈1例次8d；氟康唑1例次3d。

2.5 住院天數(shù)和住院費用 38例次中高劑量化療中，住院天數(shù)為16d～40d，平均為23d；住院總費用為9 461元～111 680元，平均24 816元；其中抗生素費用為0元～24 311元，平均3 482元；抗生素費用占住院費用的0%～21%，平均為4.8%。

3 討論

為了提高AML病人的療效和長期生存，對不能接受骨髓移植的病人，中高劑量化療是提高療效的關(guān)鍵之一，其5年的總體長期生存率及無病生存率分別為40%～58%、34%～43%［11，12］。但是，中高劑量阿糖胞苷導致的不良反應(yīng)較為嚴重，主要包括黏膜損傷、口腔潰瘍；嚴重的骨髓抑制導致的中性粒細胞缺乏、貧血、血小板減少。上述不良反應(yīng)往往導致嚴重的感染，如重癥肺炎、肛周膿腫、深部真菌感染、細菌血癥甚至感染性休克等，導致病人的死亡率明顯增加。血液病病人化療導致的粒細胞缺乏所致感染，限制了中高劑量化療的應(yīng)用，降低了療效。因此有必要對病人進行保護性隔離及內(nèi)環(huán)境清潔，以減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，保證中高劑量化療的順利進行。

為了減少化療后中性粒細胞缺乏所致繼發(fā)感染，建議病人盡量應(yīng)用高壓鍋煮飯，并于進食前再用微波爐加熱的方法，這樣可保證病人的低菌飲食。雖然目前還缺乏低菌飲食與粒細胞缺乏所致感染的隨機對照研究，但低菌飲食仍是預防繼發(fā)感染的有效措施之一［13］。住院期間病人設(shè)備相關(guān)的感染率為5%～35%［14］，故保持治療儀器、設(shè)施、日常用品的專人專用，保持病人的嚴格隔離、醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣進入病房，則可以顯著降低病人的感染率［15］。白血病化療期間，革蘭陽性桿菌的感染較陰性桿菌的感染率高，但是陰性桿菌感染的死亡率較陽性桿菌高（18%比5%）［16］，因此選擇抗菌譜廣、覆蓋革蘭陰性桿菌及部分陽性球菌的左氧氟沙星作為預防用藥。對于深部真菌感染，急性白血病在診斷后3個月內(nèi)累積的感染率為11%，如果治療不及時，合并真菌感染的白血病病人死亡率可高達35%［17］。三唑類抗真菌藥物均可用于預防真菌感染，因伊曲康唑口服液療效確切且費用低廉而作為預防用藥?；熯^程中僅2例發(fā)生深部真菌感染（5.3%），發(fā)生率低于文獻報告的比例，提示應(yīng)用伊曲康唑具有良好的預防作用［10，18，19］。

應(yīng)用保護性隔離及清潔內(nèi)環(huán)境的方法后，17例病人在接受中高劑量38例次化療中，合并感染的占52.6%，死亡率為0%；在整個化療過程中有47.4%的病人未合并感染，提示保護性隔離對于病人所處的外環(huán)境的隔離和消毒防護對病原菌具有良好的屏蔽作用，內(nèi)環(huán)境清潔在一定程度上預防了體內(nèi)微生物導致的繼發(fā)感染。因此該方法顯著減少了感染并發(fā)癥的發(fā)生及相關(guān)死亡率。

分析住院費用發(fā)現(xiàn)，抗生素的使用天數(shù)和使用級別明顯下降，抗生素的平均費用為3 428元，占總住院費用的4.8%，提示病人的感染程度較輕且相對易于控制。因此明顯減少了住院的費用，也減少了細菌耐藥發(fā)生的幾率。

雖然層流病房是適合中高劑量化療的良好條件，但是大多數(shù)醫(yī)院的血液科不具備層流設(shè)施，并且層流設(shè)施用于中高劑量化療也是一種醫(yī)療資源的浪費。因此，嚴格地給予病人保護性隔離及內(nèi)環(huán)境清潔的防護方法，既減少了病人感染并發(fā)癥的發(fā)生，也保證了病人的安全，并取得良好的治療效果。可見，保護性隔離及內(nèi)環(huán)境清潔方法適用于中高劑量阿糖胞苷治療AML，該方法簡潔、安全、有效，易于學習和應(yīng)用，建議在血液科推廣應(yīng)用，以進一步提高醫(yī)療和護理質(zhì)量。

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