劉維維，楊鐵花

糖尿病是一種慢性終身性疾病。有報(bào)道指出，糖尿病病人出院后再住院率高達(dá)26.3%，其中87.2%是非計(jì)劃性再住院［1］。反復(fù)住院帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)給病人與國(guó)家造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。延續(xù)護(hù)理能降低病人30d內(nèi)30%的再住院率，降低180d內(nèi)17%的再住院率，能縮減平均每人20%的住院費(fèi)用，延續(xù)護(hù)理干預(yù)已受到廣泛關(guān)注［3］。本研究將對(duì)糖尿病延續(xù)護(hù)理的概念、糖尿病延續(xù)護(hù)理的模式及糖尿病延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)開(kāi)展糖尿病延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐提供指導(dǎo)和幫助。

1 延續(xù)護(hù)理的概念

延續(xù)護(hù)理又稱(chēng)轉(zhuǎn)移護(hù)理或過(guò)渡期護(hù)理，是設(shè)計(jì)一系列行動(dòng)，確保病人在不同健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)獲得的協(xié)作性與連續(xù)性的護(hù)理［4］。美國(guó)國(guó)立延續(xù)護(hù)理聯(lián)盟（National Transitions of Care Coalition，NTOCC）認(rèn)為延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵除了包括病人在機(jī)構(gòu)內(nèi)的轉(zhuǎn)移與機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)移外，還包括病人在健康狀態(tài)改變時(shí)的轉(zhuǎn)移及在護(hù)理提供者之間的轉(zhuǎn)移［5］。目前，國(guó)內(nèi)多限于狹義的延續(xù)護(hù)理定義，即出院后的延續(xù)護(hù)理。我國(guó)張妍等［6］認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理服務(wù)是指專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員在病人出院后給予其轉(zhuǎn)移性的、延伸性的護(hù)理服務(wù)。錢(qián)春榮等［7］認(rèn)為，延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，它是對(duì)病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)移期內(nèi)健康問(wèn)題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對(duì)。

2 糖尿病延續(xù)護(hù)理模式

2.1 普適性模式 目前，國(guó)外老年慢性病護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展了一系列比較成熟的延續(xù)護(hù)理模式，如護(hù)理轉(zhuǎn)移干預(yù)模式（the care transitions intervention，CTI）［8－11］，延續(xù)護(hù)理模式 （transitional care model，TCM）［12，13］，老年人安全轉(zhuǎn)移改良效果模式（better outcomes for older adults through safe transitions，BOOST）［14－16］，重新設(shè)計(jì)的出項(xiàng)目 （re－engineered discharge，RED）［17－19］，向?qū)ёo(hù)理模式（guided care，GC）［20］，老年人評(píng)估與護(hù)理模式（geriatric resources for assessment and care of elders，GRACE）等［21］。這些模式的共同特點(diǎn)：①在病人入院到轉(zhuǎn)移過(guò)程中，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通與協(xié)作，對(duì)慢性病病人實(shí)施教育或指導(dǎo)；②在住院期間制定綜合的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)每位病人在住院24h～48h內(nèi)均要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)存在近期住院史、文化水平低下、合并多種慢性病、自護(hù)能力低下等高風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。出院計(jì)劃應(yīng)在住院時(shí)立即開(kāi)始。③及時(shí)訪(fǎng)視、支持與合作、由個(gè)案管理者、社會(huì)工作者、護(hù)士或其他人員等服務(wù)提供者在病人出院后及時(shí)對(duì)其電話(huà)溝通、訪(fǎng)視、支持與協(xié)作。

2.2 糖尿病延續(xù)護(hù)理的專(zhuān)用模式

2 2.1 糖尿病病人醫(yī)院社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式 該模式由李玫等［22］建立，其干預(yù)內(nèi)容是在門(mén)診建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中心，負(fù)責(zé)社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院、醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)病人的接待、登記、聯(lián)絡(luò)、護(hù)理服務(wù)等；成立醫(yī)院糖尿病護(hù)理小組，以指導(dǎo)病房護(hù)士的護(hù)理，在病人出院l周內(nèi)進(jìn)行第1次電話(huà)隨訪(fǎng)，以后每半個(gè)月或1個(gè)月隨訪(fǎng)1次。成立由醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士共同組成的住院宣教社區(qū)訪(fǎng)視管理小組，在病人出院l周時(shí)進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，以后每季度訪(fǎng)視1次。訪(fǎng)視頻率根據(jù)病人病情和需求隨時(shí)增減。成立居家自我管理組主要監(jiān)控糖尿病病人的家庭行為，幫助預(yù)約復(fù)診與體檢的時(shí)間；建立互動(dòng)的聯(lián)絡(luò)渠道。該模式促進(jìn)了醫(yī)院與社區(qū)的互動(dòng)，但存在社區(qū)護(hù)士職責(zé)不明確，知識(shí)水平欠缺的問(wèn)題，另外未采用實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證實(shí)該模式的有效性。

2.2.2 糖尿病“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三元健康照護(hù)模式 該模式由施雁等［23］建立，其內(nèi)容是在病人入院時(shí)，由門(mén)診護(hù)士對(duì)其建立電子檔案。在病人住院期間，由病房護(hù)理組每周護(hù)理查房，并評(píng)價(jià)病人出院前糖尿病知識(shí)掌握情況；社區(qū)護(hù)理組在接到醫(yī)院通知后，與病房護(hù)理組共同床邊訪(fǎng)問(wèn)，確定連續(xù)照護(hù)計(jì)劃（包括干預(yù)內(nèi)容、開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間等）。病人出院前，社區(qū)護(hù)士核實(shí)病人信息，對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)；在病人出院后，社區(qū)護(hù)士為其提供出院后電話(huà)隨訪(fǎng)、家訪(fǎng)、小組及大課堂教育等，并根據(jù)病人病情隨時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，存在疑難問(wèn)題時(shí)及時(shí)反饋至醫(yī)院病房護(hù)理組。同時(shí)，病房護(hù)理組根據(jù)情況對(duì)病人親自指導(dǎo)或遠(yuǎn)程會(huì)診，并與專(zhuān)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等協(xié)作進(jìn)行診療服務(wù)與健康指導(dǎo)。病人出院后3個(gè)月內(nèi)每天監(jiān)測(cè)血糖；每2周把血糖數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)院的電子檔案內(nèi)。門(mén)診健康教育護(hù)士針對(duì)其存在問(wèn)題，與社區(qū)人員共同制定干預(yù)方案，并由社區(qū)護(hù)士具體實(shí)施［23］。該模式能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人信息轉(zhuǎn)移的連續(xù)性，加強(qiáng)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，但由于醫(yī)院人員短缺，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)的支援；還存在未對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、社區(qū)護(hù)士崗位職責(zé)不明確、制定的干預(yù)方案模糊的問(wèn)題，另外，還需要實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證其效果的可靠性與有效性。有研究顯示，家庭健康教育能提高2型糖尿病病人的社會(huì)支持水平，有利于病人的血糖控制［24］。

2.3 從兒童糖尿病護(hù)理到成人糖尿病延續(xù)護(hù)理的特殊模式

2.3.1 從兒童到成人轉(zhuǎn)移的最佳模式 該模式由 Williamson［25］于2010年發(fā)展，是使用慢性病護(hù)理模式框架建立。其內(nèi)容是專(zhuān)業(yè)成員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供以病人為中心、以目標(biāo)為基礎(chǔ)的護(hù)理，即團(tuán)隊(duì)成員在24h內(nèi)與病人經(jīng)常保持聯(lián)系，對(duì)病人進(jìn)行并發(fā)癥篩查及教育干預(yù)，并協(xié)作進(jìn)行轉(zhuǎn)移。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員能持續(xù)評(píng)估病人的行為，使用信息技術(shù)幫助病人獲得其行為，并幫助病人使用信息資源。目前，該模式正在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證實(shí)模式的可靠性。該模式采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的模式更容易被病人接受，但團(tuán)隊(duì)成員的合作性存在困難。

2.3.2 從兒童護(hù)理到成人護(hù)理的體系引領(lǐng)模式 該模式由Walleghem等［26］于2008年發(fā)展，用于1型糖尿病病人從兒童護(hù)理到成人護(hù)理的轉(zhuǎn)移。體系的引領(lǐng)者使用電話(huà)或Email與病人聯(lián)系，確認(rèn)其接受健康護(hù)理服務(wù)的障礙，并提供支持與幫助；促進(jìn)社區(qū)教育隨訪(fǎng)，并增進(jìn)與社區(qū)的聯(lián)系。Walleghem等［26］采用縱向研究將擬轉(zhuǎn)移到成人護(hù)理的病人分為年輕組（18歲）與年齡較大組（19歲～25歲），年輕組應(yīng)用該模式，年齡較大組未給予支持（但研究之后被招募到該組），結(jié)果顯示年輕組的病人脫落率低于年齡較大組。

3 糖尿病延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果

目前，糖尿病病人延續(xù)護(hù)理干預(yù)多采用糖化血紅蛋白、生活質(zhì)量、依從性、再住院率等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果。Wexler等［27］采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證住院糖尿病管理與教育及改進(jìn)的出院轉(zhuǎn)移對(duì)病人血糖控制影響的結(jié)果顯示，在病人出院后6個(gè)月、12個(gè)月觀(guān)察組糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，但再住院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rausch等［28］對(duì)1型糖尿病兒童向青少年轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)行為期2年的縱向、多中心研究結(jié)果顯示，隨著病人血糖監(jiān)測(cè)依從性的下降，其糖化血紅蛋白呈上升趨勢(shì)。Wong等［29］采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)101例糖尿病病人隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組，觀(guān)察組病人提前出院并接受護(hù)士的電話(huà)隨訪(fǎng)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀(guān)察組病人在出院3個(gè)月時(shí)血糖監(jiān)測(cè)與運(yùn)動(dòng)的依從性高于對(duì)照組，而且病人提前出院縮短了住院天數(shù)，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。張西菊等［30］采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)社區(qū)糖尿病病人的干預(yù)效果顯示，干預(yù)組自我護(hù)理能力、焦慮得分、生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，惡化率及再入院率顯著低于對(duì)照組。糖尿病延續(xù)護(hù)理的研究雖然取得了階段性的成果，但仍缺乏足夠數(shù)量的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以進(jìn)一步確認(rèn)其干預(yù)的效果。所以，仍需要開(kāi)展大樣本、長(zhǎng)期、多中心且設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，以進(jìn)一步證實(shí)糖尿病延續(xù)護(hù)理的實(shí)施效果。

4 國(guó)外延續(xù)護(hù)理的發(fā)展及對(duì)我國(guó)糖尿病延續(xù)護(hù)理的啟示

因?yàn)樘悄虿〔∪送ǔ０橛幸环N或多種慢性病，有復(fù)雜的延續(xù)護(hù)理需求，所以，以疾病中心的延續(xù)護(hù)理模式可能無(wú)法完全滿(mǎn)足病人的需求，因此需要建立以病人為中心的延續(xù)護(hù)理模式。目前，國(guó)外對(duì)慢性病延續(xù)護(hù)理模式的研究比較成熟，很多模式的核心內(nèi)容值得我國(guó)借鑒，如采用延續(xù)護(hù)理護(hù)士主導(dǎo)、由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)、執(zhí)行早期出院計(jì)劃、建立綜合的護(hù)理計(jì)劃、對(duì)再住院高風(fēng)險(xiǎn)者重點(diǎn)干預(yù)、建立在線(xiàn)資源中心、家庭訪(fǎng)視的頻率等。我國(guó)應(yīng)不斷探索與改進(jìn)適合我國(guó)國(guó)情的以病人為中心的延續(xù)護(hù)理長(zhǎng)效模式，既能夠節(jié)省醫(yī)院有限的護(hù)理人力資源，又能帶動(dòng)與促進(jìn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，同時(shí)應(yīng)開(kāi)展多中心、長(zhǎng)期的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其效果的可靠性。在延續(xù)護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)有領(lǐng)導(dǎo)者專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，加強(qiáng)監(jiān)控，并及時(shí)給予必要的支持。在以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理開(kāi)展的初期階段，要對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行必要的培訓(xùn)，如慢性病自我管理、健康評(píng)估、延續(xù)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理中自身的職責(zé)與角色定位等，并對(duì)其職責(zé)進(jìn)行明確的界定，以避免因職責(zé)不明確導(dǎo)致的對(duì)病人護(hù)理不連續(xù)的現(xiàn)象。另外，由于糖尿病的特殊性，其發(fā)病年齡涉及兒童、孕婦、成年人、老年人，所以我國(guó)還應(yīng)關(guān)注從兒童糖尿病護(hù)理到成人糖尿病護(hù)理的過(guò)渡。

5 小結(jié)

綜上所述，糖尿病延續(xù)護(hù)理是以糖尿病病人為中心持續(xù)和連貫的護(hù)理，對(duì)于有復(fù)雜需求的糖尿病病人來(lái)說(shuō)非常重要。目前，我國(guó)糖尿病病人的延續(xù)護(hù)理尚處于探索階段，缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)其干預(yù)效果的有效性與可靠性。我國(guó)應(yīng)借鑒國(guó)外開(kāi)展糖尿病延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展延續(xù)護(hù)理的研究范圍，不斷探索與改進(jìn)適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病延續(xù)護(hù)理的長(zhǎng)效模式，以降低糖尿病病人的再住院率和醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病病人的連續(xù)護(hù)理。

［1］ Kim H，Ross JS，Melkus GD.Scheduled and unscheduled hospital readmissions among diabetes patients［J］.Am J Manag Care，2010，16（10）：760－767.

［2］ 胡善聯(lián)，劉國(guó)恩，許樟榮，等.我國(guó)糖尿病流行病學(xué)和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（8）：5－8.

［3］ Burton R，Coleman E，Lipson DJ，etal.Health policy brief：Care transitions［J］.Health Affairs，2012，31（9）：1－6.

［4］ Coleman EA，Boult CE.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs［J］.J Am Geriatr Soc，2003，51（4）：556－557.

［5］ Fermazin M，Boult C，Coleman E，etal.Transitions of care measures［DB／OL］.［2013－07－10］.http：／／www.ntocc.org／Portals／0／PDF／Resources／Transitions of care＿M(jìn)easures.pdf.

［6］ 張妍，皮紅英.術(shù)后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，16（29）：3595－3596.

［7］ 錢(qián)春榮，朱京慈，楊燕妮.國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的研究方案及構(gòu)建［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（21）：2481－2484.

［8］ Coleman EA，Smith JD，F(xiàn)rank JC，etal.Preparing patients and caregivers to participate in care delivered across settings：The care transitions intervention［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（11）：1817－1825.

［9］ Kelly MD.Self－management of chronic disease and hospital readmission：A care transition strategy［J］.J Nurs Healthc Chronic Illn，2011，3（1）：4－11.

［10］ Voss R，Gardner R，Baier R，etal.The care transitions intervention［J］.Arch Intern Med，2011，171（14）：1232－1237.

［11］ Coleman EA.Geriatric interdisciplinary teams in practice care transitions model［DB／OL］.［2013－07－10］.University of Colorado 2007.http：／／www.caretransitions.org／documents／hartford report 2007.pdf

［12］ Naylor MD，F(xiàn)eldman PH，Keating S，etal.Translating research into practice：Transitional care for older adults［J］.J Eval Clin Pract，2009，15（6）：1164－1170.

［13］ Naylor MD，Brooten DA，Campbell RL.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：A randomized controlled trial［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52：675－684.

［14］ Williams MV，Budnitz T，Coleman EA，etal.Implementation guide to improve care transitions［DB／OL］.［2013－07－10］.The Johna Hartford foundation：Society of hospital association，2010.http：／／www.scha.org／files／documents／bpr＿proJect＿boost＿better＿out－comes＿for＿older＿adults＿through＿safe＿transitions.pdf.

［15］ Auerbach A，Margaret F，Glasheen J，etal.BOOST：Evidence needing a lift［J］.J Hosp Med，2013，8（7）：1－2.

［16］ Hansen LO，Greenwald JL，Budnitz T，etal.Project BOOST：Effectiveness of a multihospital effort to reduce rehospitalization［J］.J Hosp Med，2013，8（7）：1－7.

［17］ Jack BW，Chetty VK，Anthony D，etal.A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization［J］.Ann Intern Med，2009，150（3）：178－187.

［18］ Greenwald JL，Jack BW.Preventing the preventable：Reducing rehospitalizations through coordinated，patient－centered discharge processes［J］.Prof Case Manag，2009，14（3）：135－142.

［19］ Bickmore T，Pfeifer LM，Byron D，etal.Usability of conversational agents by patients with inadequate health literacy：Evidence from two clinical trials［J］.J Health Commun，2010，15（Suppl 2）：197－210.

［20］ Boult C，Karm L，Groves C.Improving chronic care：The“guided care”model［J］.Perm J，2008，12（1）：50－54.

［21］ Counsell SR，Callahan CM，Tu W，etal.Cost analysis of the geriatric resources for assessment and care of elders care management intervention［J］.J Am Geriatr Soc，2009，57（8）：1420－1426.

［22］ 李玫，許瑞珍，孫濤，等.糖尿病病人醫(yī)院社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式的建立及運(yùn)行［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（8）：703－704.

［23］ 施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（9）：8－11.

［24］ 楊琴，袁麗.家庭健康教育對(duì)社區(qū)2型糖尿病病人社會(huì)支持影響的研究［J］.護(hù)理研究，2013，27（7A）：2030－2031.

［25］ Williamson S.The best model of care for children and young people with diabetes［J］.J R Coll Physicians Edinb，2010，40（Suppl 17）：25－32.

［26］ Walleghem NV，Macdonald CA，Dean HJ.Evaluation of a systems navigator model for transition from pediatric to adult carefor young adults with type 1diabetes［J］.Diabetes Care，2008，31（8）：1529－1530.

［27］ Wexler DJ，Beauharnais CC，Regan Setal.Impact of inpatient diabetes management，education，and improved discharge transition on glycemic control 12months after discharge［J］.Diabetes Res Clin Pract，2012，98（2）：249－256.

［28］ Rausch JR，Hood KK，Delamater A.Changes in treatment adherence and glycemic control during the transition to adolescence in type 1diabetes［J］.Diabetes Care，2012，35（6）：1219－1224.

［29］ Wong FKY，Mok MPH，Chan T，etal.Nurse follow－up of patients with diabetes：Randomized controlled trial［J］.J Adv Nurs，2005，50（4）：391－402.

［30］ 張西菊，李遵清.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)社區(qū)糖尿病病人的干預(yù)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（21）：77－80.