王 華，汪 濤，湯禮軍

膽源性胰腺炎(biliary pancratitis，BP)在我國是胰腺炎中最常見的類型，多因膽總管結(jié)石嵌頓、縮窄性乳頭炎、膽道蛔蟲等疾病引起，尤其是在老年群體中發(fā)病率較高，具有來勢兇猛、進(jìn)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。加之老年人多伴有其他器官疾病，開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。近年來，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的提高，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)技術(shù)起重要作用。本文回顧性分析我中心2005年1月－2013年12月收治的80例經(jīng)內(nèi)鏡治療的＞80歲的膽源性胰腺炎患者資料，探討內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 本組80例，男52例，女28例，年齡80～95歲，平均85.7歲。所有患者術(shù)前經(jīng)腹部彩超及胰膽管磁共振水成像(MRCP)或腹部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為膽源性胰腺炎。其中合并有腦梗死5例，冠心病18例，高血壓17例，糖尿病12例，肺氣腫3例。既往有膽道手術(shù)史5例。所有患者均神志清醒，患者本人或在家人輔助下能配合內(nèi)鏡治療，無絕對內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 儀器與手術(shù)材料 日本奧林巴斯TJF-240治療型電子十二指腸鏡，內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)影像工作站，奧林巴斯PSD-30高頻電燒裝置一套，三腔括約肌切開高頻電刀(北京康威公司)，造影導(dǎo)管，cook斑馬導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，三腔取石氣囊，一體式取石/碎石網(wǎng)籃，鼻膽引流管。

1.3 治療方法 入院后完善檢查，同時(shí)保守治療。檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部彩超、腹部MRCP、心電圖等，治療采取禁食水、抗炎補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抑酸、必要時(shí)胃腸減壓等。明確診斷或疑似膽道疾病后行十二指腸鏡檢查，操作同時(shí)有必要行心電監(jiān)測。良性縮窄性乳頭炎行乳頭括約肌切開(EST)+鼻膽管引流(ENBD);膽總管蛔蟲行蛔蟲拖出+ENBD;膽總管結(jié)石行EST+ENBD，必要時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后絕對臥床24 h，繼續(xù)禁食水、抑制胰液分泌、維持水電酸堿平衡、抗感染、心電監(jiān)護(hù);注意鼻膽引流管中引流液的顏色、量;每日復(fù)查或隔日復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、血液生化。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療結(jié)果 80例中膽總管下端結(jié)石67例，縮窄性乳頭炎12例，膽道蛔蟲1例。一次性解除膽道梗阻76例，成功率95.00%。其中有7例因膽總管下段鑄型結(jié)石過大無法碎石，植入自制塑料支架(將鼻膽引流管末端剪下8～10 cm左右，上端置于膽總管內(nèi)梗阻平面上方，下端露于十二指腸腔內(nèi))。另4例因內(nèi)鏡下無法找到十二指腸大乳頭開口，急診行開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)規(guī)模。平均住院8.37 d。

2.2 并發(fā)癥 3例發(fā)生十二指腸乳頭部電切處滲血，2例經(jīng)再次止血治愈，1例因出血量大，視野模糊，噴灑冰鹽水+去甲腎上腺素及使用鈦夾均未能有效止血，后死于失血性休克;3例出現(xiàn)一過性胰腺炎加重，考慮與造影劑刺激有關(guān)，2例經(jīng)積極保守治療好轉(zhuǎn)，1例引起重癥膽管炎，感染性休克，肺部感染，治療無效死亡;2例嚴(yán)重心律失常，內(nèi)科治愈。

3 討論

3.1 高齡患者膽源性胰腺炎特點(diǎn) 膽源性胰腺炎是常見急腹癥原因之一，具有病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，加之老年人全身各器官功能衰退，免疫力低下，對痛覺不敏感，若伴有腦血管疾病，語言表述不清，容易誤診。尤其80歲以上的老年群體，耐受能力明顯降低。絕大部分患者合并有重要器官基礎(chǔ)疾病，麻醉和開放手術(shù)可能帶來嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致治療結(jié)果失敗。此時(shí)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)不失為首選方案。美英兩國已將內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和內(nèi)鏡下加十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)列入了急性膽源性胰腺炎的推薦治療方案中［1］。

3.2 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的時(shí)機(jī)選擇 膽源性胰腺炎系因胰膽管共同通道梗阻，致膽汁反流入胰管激活胰酶引起“自身消化”，梗阻時(shí)間越長，胰腺炎癥越重。故一旦明確診斷，宜早期實(shí)施侵入性治療。目前普遍認(rèn)為在急性膽源性胰腺炎發(fā)病24～72 h是內(nèi)鏡治療的最佳時(shí)機(jī)［2］。對于伴有急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況較差，氧飽和度過低的高齡患者，可考慮先行ENBD解除梗阻，注意注射造影劑時(shí)壓力勿過高［3-6］。待胰腺炎癥狀緩解，二期再行EST及取石。本組80例中，55例于發(fā)病24 h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)，16例24～72 h手術(shù)，9例＞72 h手術(shù)，預(yù)后分析24 h內(nèi)治療者明顯優(yōu)于24 h后治療者?？赡芘c不同時(shí)間段內(nèi)胰腺的病變程度不同有關(guān)，24 h內(nèi)胰腺水腫是可逆的，24～48 h為出血、脂肪壞死，超過48 h為廣泛出血壞死，時(shí)間越長，胰腺病變越不可逆。所以我們認(rèn)為早期內(nèi)鏡干預(yù)對提高急性膽源性胰腺炎的療效具有重要的臨床意義。

3.3 內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療雖然操作時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，但仍有嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是對于基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，除內(nèi)鏡本身常見的出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎，還有因內(nèi)鏡刺激導(dǎo)致的誤吸、皮下氣腫、心律失常等［7-9］。國外有研究顯示90歲以上 ERCP治療并發(fā)癥發(fā)生率為 2.50% ～10.00%［10］。國內(nèi)有研究顯示90歲以上 ERCP治療并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%［11］。本文并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%，與上述報(bào)道基本一致。

內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎已開展多年，技術(shù)正逐步走向成熟，但在高齡患者群體中仍需慎之又慎，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家和護(hù)士，巧妙配合，手法輕柔，張弛有度，盡可能縮短操作時(shí)間。對于病情嚴(yán)重者可采取個(gè)體化治療，無需一次性徹底解除梗阻。在整個(gè)操作過程中，有必要持續(xù)心電監(jiān)測，第一時(shí)間觀察患者生命體征變化，術(shù)后積極處理并發(fā)癥，確保治療的安全性。

［1］ Geoffrey CN，Morgan R，Rachel YC.Early cholecystectomy and ERCP are associated with reduced readmissions for acute biliary pancreatitis:a nationwide，population-based study［J］.Gastrointest Endosc，2012，75(1):47-55.

［2］ 李 珂，蘇 杰，張志勇.重癥膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(6):357-358.

［3］ 胡 強(qiáng)，陶 健.老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床特點(diǎn)與微創(chuàng)處理［J］.上海醫(yī)學(xué)，2013，36(9):801-804.

［4］ 張健都，王泰岳，陳 劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(3):512-513.

［5］ 張小平，張 濤，汪茂鳴，等.膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石的臨床治療［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24(1):65-66.

［6］ 佟烏日娜.ERCP治療膽總管結(jié)石的臨床分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44(6):693-695.

［7］ 胡維杰，吳萬桂，李 欣，等.內(nèi)鏡下切開十二指腸乳頭括約肌治療膽總管結(jié)石135例臨床分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(2):138-140.

［8］ 向正國，李科軍，陳旭峰，等.EST小切開聯(lián)合EPBD治療乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石的療效分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(3):238-240.

［9］ 謝子英，趙亞剛，孫大勇.逆行胰膽管造影治療急性膽源性胰腺炎134 例分析［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2011，25(1):78-79.

［10］ KatsinelosP，Paroutoglou G，Kountouras J，et al.Efficicacy and safety of therapeutic ERCP in patient 90 years of age and older［J］.Gastrointest Endosc，2006，63(3):417-423.

［11］郝俊峰，胡良皋，廖 專，等.90歲及以上高齡患者行治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的安全性與有效性評價(jià)［J］.中華消化內(nèi)科雜志，2012，29(10):558-562.