李冬梅

(黑龍江省哈爾濱市第五醫(yī)院 150040)

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和五部委關(guān)于公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)意見，明確了公立醫(yī)院績效工資改革的任務(wù)。自2010年1月1日開始，中國所有事業(yè)單位都將全面實(shí)施績效工資制度。公立醫(yī)院作為差額撥款的事業(yè)單位，其薪酬體系的改革已經(jīng)是勢在必行。

1 公立醫(yī)院薪酬績效變革背景

1.1 公立醫(yī)院的性質(zhì)根據(jù)國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分，公立醫(yī)院屬于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。

1.2 政策環(huán)境衛(wèi)生部部長曾指出，公立醫(yī)院績效工資改革總體上要體現(xiàn)兩個(gè)基本的原則:一是突出公益性。公立醫(yī)院改革要確保人民群眾得到安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù);二是要發(fā)揮醫(yī)療系統(tǒng)，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)隊(duì)伍的積極性。確定了改革的大方向是堅(jiān)持公益性、調(diào)動積極性，從而也確定了績效薪酬改革的方向。

1.3 市場環(huán)境 公立醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位，在我國96%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，但每年財(cái)政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7% ～8%，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收益。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟(jì)效益放在十分重要的位置上。由此看來，能否調(diào)動醫(yī)務(wù)人員維護(hù)公益性，也就成了公立醫(yī)院績效改革的關(guān)鍵。如何通過薪酬績效體系的變革改變已經(jīng)習(xí)慣盈利模式運(yùn)營的醫(yī)院，使之回歸公益并兼顧醫(yī)院自身的發(fā)展，成為新形勢下醫(yī)院薪酬績效改革的重要命題。

2 公立醫(yī)院績效薪酬管理存在的問題

2.1 公立醫(yī)院整體績效管理水平不高 我國醫(yī)院的高層及中層管理者主要來源于技術(shù)骨干或?qū)W科帶頭人，他們身兼數(shù)職，既要管理醫(yī)院、又要出專家門診、還要帶研究生，國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議不能落，還要在各種學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職，可謂分身無術(shù)?？墒墙?jīng)營管理畢竟是一門專業(yè)學(xué)科，所謂“術(shù)業(yè)有專攻”，“專家院長”的聘用模式，也就形成了醫(yī)院一般都會重專業(yè)而輕管理的觀念。在這種觀念的影響下，公立醫(yī)院績效管理的整體水平并不高。

2.2 績效管理沒有與醫(yī)院的戰(zhàn)略管理相聯(lián)系 從醫(yī)院績效管理的實(shí)踐來看，多數(shù)醫(yī)院在績效管理中往往注重于成本、收支結(jié)余等財(cái)務(wù)指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量等結(jié)果指標(biāo)的考核，而忽略與組織戰(zhàn)略的聯(lián)系，績效評估方式強(qiáng)調(diào)的是結(jié)果，是對組織或員工短期行為的評價(jià)，缺乏對醫(yī)院戰(zhàn)略和長期目標(biāo)的關(guān)注和引導(dǎo)。尤其是公立醫(yī)院在市場影響下，“趨利”行為明顯，在國家新的政策引導(dǎo)下，公立醫(yī)院的發(fā)展愿景和組織戰(zhàn)略要發(fā)生明顯的改變，因此績效管理體系的建設(shè)必須和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相聯(lián)系。

2.3 醫(yī)院組織績效目標(biāo)與員工個(gè)人績效目標(biāo)脫節(jié) 有些醫(yī)院在制定績效管理目標(biāo)時(shí)違背了與戰(zhàn)略管理目標(biāo)一致的原則，忽略指標(biāo)的分解與轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致上下指標(biāo)不統(tǒng)一。員工對醫(yī)院的總目標(biāo)分解理解不清，或者漠不關(guān)心，這種脫節(jié)的結(jié)果又勢必導(dǎo)致績效考核的流于形式，即使員工個(gè)個(gè)考核優(yōu)秀，但整個(gè)醫(yī)院業(yè)績平平，達(dá)不到績效管理的目的。

2.4 人才梯隊(duì)建設(shè)不完善 不管是公立醫(yī)院還是盈利性質(zhì)的醫(yī)院，具備高超技術(shù)的人才隊(duì)伍是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心資源，因此醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)和新老接續(xù)是每家醫(yī)院面臨的重大命題。長期以來，醫(yī)院對于技術(shù)骨干都非常重視，但是人才流失卻時(shí)有發(fā)生、斷層危機(jī)不斷出現(xiàn)。這是因?yàn)獒t(yī)院在人才的管理上還有不足，對于人才隊(duì)伍僅僅只有重視還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要建立人才培養(yǎng)機(jī)制、培訓(xùn)體系以及進(jìn)行后備人才的隊(duì)伍建設(shè)等。通過對人才的管理，使之發(fā)揮更大的作用。

2.5 職工收入差距大醫(yī)院職工的收入差距很大，尤其是醫(yī)生之間，而且這些差距并沒有直接體現(xiàn)在個(gè)人的工資收入中，也就是說醫(yī)生的隱性收入在個(gè)人收入中所占的比例較大，這似乎也是現(xiàn)在醫(yī)院的一個(gè)普遍現(xiàn)象。因此國家在推行績效工資改革時(shí)應(yīng)將實(shí)施績效工資和清理規(guī)范津貼補(bǔ)貼相結(jié)合，使醫(yī)院各類人員的收入明晰化，當(dāng)然這也是公立醫(yī)院績效薪酬改革的一個(gè)重點(diǎn)，合理拉開各類人員的薪酬差距。

通過上面的問題分析，我們發(fā)現(xiàn):公立醫(yī)院的管理問題歸根結(jié)底還是人力資源管理的問題，而人力資源管理的核心問題還是薪酬和績效管理的問題，因此在新形勢下，公立醫(yī)院對薪酬績效改革已迫在眉睫。

3 公立醫(yī)院績效薪酬改革思路

3.1 確定績效薪酬改革的方向在新的政策要求下，公立醫(yī)院要推進(jìn)績效工資改革，必須把人力資源管理工作提高到戰(zhàn)略高度。薪酬、績效管理作為人力資源管理的核心部分，其改革的方向?qū)︶t(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，員工行為的引導(dǎo)和規(guī)范起著重要的作用。

在國家確定的“堅(jiān)持公益性、調(diào)動積極性”績效工資改革方向的指導(dǎo)下，我們認(rèn)為公立醫(yī)院的績效薪酬改革的方向應(yīng)該注重以下兩個(gè)方面。

3.1.1 從“趨利”轉(zhuǎn)向“公益性”要使公立醫(yī)院真正成為“非贏利性”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了從文化上進(jìn)行引導(dǎo)外，在醫(yī)院總體績效指標(biāo)的設(shè)置上“公益性”必須作為一項(xiàng)重要的內(nèi)容進(jìn)行設(shè)置和管理。

3.1.2 調(diào)動員工積極性 當(dāng)公立醫(yī)院從以“利潤中心”轉(zhuǎn)為以“成本中心”時(shí)，醫(yī)院的規(guī)模、患者的數(shù)量、醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的技術(shù)水平都是影響成本的重要因素，而核心是醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的技術(shù)水平。所以穩(wěn)定員工隊(duì)伍、提高技術(shù)水平成為績效薪酬改革要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，也是員工績效管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

3.1.3 進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化 對公立醫(yī)院各層級職責(zé)的明確劃分是實(shí)現(xiàn)績效管理的基礎(chǔ)。根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的調(diào)整，進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化，減少管理層級，明確分工，清晰界定各科室的職責(zé);梳理原有崗位體系，重新設(shè)置崗位，明確崗位職責(zé)，編制崗位說明書，合理進(jìn)行定崗定編。

3.2 建立科學(xué)的績效管理體系 科學(xué)的績效管理體系是實(shí)現(xiàn)績效工資改革的基礎(chǔ)，因此要做好三方面的工作。

3.2.1 建立績效管理組織機(jī)構(gòu) 要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的“公益性”，單單依靠醫(yī)院本身，實(shí)現(xiàn)的難度較大，因此建立績效管理的組織機(jī)構(gòu)是保證績效實(shí)施的關(guān)鍵。在新的政策要求下，績效管理組織機(jī)構(gòu)應(yīng)該加入外界的平衡力量，即醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)為績效管理的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院的績效管理委員會為績效管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，同時(shí)由患者參與監(jiān)督。

3.3.2 建立有效的績效管理制度 公立醫(yī)院在實(shí)行績效管理的過程中，普遍存在重結(jié)果而輕過程的現(xiàn)象。通過建立績效管理制度，以制度的形式固化績效管理行為，保證績效體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，例如建立績效溝通制度、績效改進(jìn)會議等。

3.3.3 建立科學(xué)合理的績效指標(biāo) 績效指標(biāo)庫是績效管理體系的核心部分，激活員工的積極性，樹立正確的導(dǎo)向，績效指標(biāo)的設(shè)置起著至關(guān)重要的作用。

在市場的影響下，公立醫(yī)院有著明顯的“趨利”傾向，財(cái)務(wù)指標(biāo)曾一度是績效考核的核心，從而導(dǎo)致了醫(yī)院的一些短期逐利行為，因此在新的政策指導(dǎo)下，通過對公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分解和國家對公立醫(yī)院的發(fā)展要求，進(jìn)行醫(yī)院、科室和員工三級績效指標(biāo)分解，有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

醫(yī)院績效指標(biāo)包含的內(nèi)容為:降低成本、提高效率、提高患者滿意度、醫(yī)療項(xiàng)目攻關(guān)數(shù)量和質(zhì)量、員工培訓(xùn)力度、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方面;

科室績效指標(biāo)包含的內(nèi)容為:降低科室平均成本、降低患者投訴率、增強(qiáng)技術(shù)力量培養(yǎng)、培訓(xùn)覆蓋率和效果、加大團(tuán)隊(duì)建設(shè)力度等;個(gè)人績效指標(biāo)包含(例外科醫(yī)生):手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量、患者的投訴次數(shù)、美譽(yù)度、技術(shù)攻關(guān)數(shù)量、手術(shù)成本等。

3.2.4 建立公開透明的績效評價(jià)體系 績效評估是績效管理的重要環(huán)節(jié)，通過科學(xué)的評價(jià)手段將素質(zhì)、能力和業(yè)績不同的人員區(qū)分開來，打破原有事業(yè)單位機(jī)械、單一的評價(jià)模式。將評價(jià)結(jié)果公開，接受員工和外界的監(jiān)督，改進(jìn)評估技術(shù)中的缺陷。完善績效溝通和績效反饋程序，改進(jìn)員工績效，從而提高醫(yī)院的整體績效。

3.3 建立分層分類的薪酬管理體系 現(xiàn)在醫(yī)院實(shí)行級別工資，一般分為基本工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼和津貼幾部分?；竟べY分為財(cái)政資金和醫(yī)院自籌資金兩部分，基本工資與工齡和職稱掛鉤;獎(jiǎng)金是對勞務(wù)的獎(jiǎng)勵(lì);而補(bǔ)貼是加班和節(jié)日補(bǔ)貼;津貼并不是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能享有，只有享受國家特殊津貼的醫(yī)生才有。由此可見，目前醫(yī)院對薪酬管理普遍是粗放的、單一的，在薪酬分配中仍然趨向于“平均主義”的分配模式，沒有根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平進(jìn)行合理區(qū)分，造成分配的不平衡，尤其是在技術(shù)水平差距較大的崗位，如外科醫(yī)生崗位。

在國家對公立醫(yī)院發(fā)展的要求下，建立以素質(zhì)能力和業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向的薪酬管理體系，是適應(yīng)公立醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展的要求的。

3.3.1 調(diào)整固定薪酬和績效薪酬的比例 根據(jù)崗位特性和所處的管理層級確定固定薪酬與績效薪酬的比例。一般層級越高，績效工資所占的比例越高?？冃ЧべY所占比例越高，薪酬杠桿撬動的力度越大，當(dāng)然并不是越大越好。一般高層管理人員的比例為5:5，中級管理人員的比例為6:4，基層人員的比例為7:3。

3.3.2 細(xì)化薪酬管理由于醫(yī)院涉及學(xué)科較多，原有的薪酬在同一模式管理下，過于籠統(tǒng)，易形成平均分配的情形。在推行績效工資的過程中，為了保證績效工資的適應(yīng)性，因此要細(xì)化薪酬管理。根據(jù)對醫(yī)院崗位重新設(shè)置的結(jié)果，按照崗位性質(zhì)劃分職系和職類。例如公立醫(yī)院可劃分為:醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理和職能管理四大職系，在每個(gè)職系在進(jìn)行職類的劃分。

3.3.3 適當(dāng)控制薪酬水平的差距 在每個(gè)職類設(shè)置薪酬水平的最高限，薪酬水平不至懸殊太大，特殊人才或特殊貢獻(xiàn)可通過其他方式進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

4 績效薪酬改革實(shí)施步驟

績效工資實(shí)施過程中的技術(shù)手段和程序是保證其推進(jìn)成功的有力措施，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，我們提出針對績效變革方案“落地”的八個(gè)步驟。

4.1 觀念導(dǎo)入公立醫(yī)院在進(jìn)行績效工資改革的前期轉(zhuǎn)換階段，改革觀念的導(dǎo)入是影響醫(yī)院員工接受程度的重要因素。通過對國家政策的宣傳貫徹，對改革形勢的分析、對改革方向的明確，爭取在大多數(shù)員工中形成正確的思想導(dǎo)向，并產(chǎn)生變革理念共鳴。通過宣傳教育行動改變員工的觀念，思想決定行動，理念灌輸成功了，變革就成功了一半。

4.2 變革定位公立醫(yī)院的績效薪酬改革必須符合國家政策的要求和導(dǎo)向。

4.3 制定核心方案 績效薪酬改革方案是績效薪酬改革實(shí)施的基礎(chǔ)。

4.4 制定實(shí)施方案 只要是改革就會涉及到新舊體系的過渡銜接，實(shí)施方案就是要解決銜接過程中的問題。

4.5 制定配套方案 績效、薪酬管理不是孤立的管理模塊，薪酬績效的變革會造成與其他管理模塊銜接的變化，配套方案就是解決這一問題。

4.6 局部試行為了減少變革的風(fēng)險(xiǎn)，變革一般都采用逐步推進(jìn)的方式。

4.7 方案調(diào)整針對在局部運(yùn)行中出現(xiàn)的問題進(jìn)行方案調(diào)整，使之更適合變革的需要。

4.8 全面實(shí)施全面實(shí)施是績效薪酬改革的目標(biāo)，在進(jìn)行了前面七個(gè)步驟的準(zhǔn)備之后，變革就具備了全面實(shí)施的條件。

公立醫(yī)院績效薪酬改革的推進(jìn)還需要一系列的輔助措施，例如建立以“大公無私、以人為本”為核心理念的文化體系;建立任職資格管理體系，穩(wěn)定員工隊(duì)伍，擴(kuò)大晉升空間和渠道;建立培訓(xùn)管理體系，提高員工專業(yè)技能等等。公立醫(yī)院的績效薪酬改革也非一朝一夕就能完成的，需要長期的持續(xù)的推進(jìn)和維護(hù)。