翁美娣 彭鮮紅

(江蘇省東南大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院康復(fù)科 210048)

病人跌倒已受到衛(wèi)計(jì)部門的高度重視，原衛(wèi)生部于2008年醫(yī)院管理指南提出必須完善各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，包括病人跌倒等［1］。許多國家已經(jīng)或正在把住院病人跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的現(xiàn)行指標(biāo)，評估住院病人的跌倒危險(xiǎn)性應(yīng)經(jīng)被公認(rèn)為是有效和必要的防范對策［2］。隨著人們對疾病后康復(fù)認(rèn)識(shí)的提高，越來越多的患者積極地參與到康復(fù)鍛煉中來。目前我科收治的病種主要是腦血管病后偏癱、脊髓損傷和各種骨折后的患者，由于疾病本身以及康復(fù)治療的特殊性，病人發(fā)生跌倒的可能性非常大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者每天跌倒的發(fā)病率為8.9/1000［3］。為探討我科住院患者發(fā)生跌倒的原因和護(hù)理對策，本人將我科2012年1月-2013年12月發(fā)生的13例跌倒病人進(jìn)行回顧性分析，找出相關(guān)原因，并提出更有效的護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2013年12月在康復(fù)科住院期間發(fā)生跌倒的患者共13例，年齡在50歲-89歲，平均年齡69歲。

1.2 方法 以查閱病歷及護(hù)理不良事件登記本、訪談、實(shí)地觀察跌倒環(huán)境獲取資料。統(tǒng)計(jì)分析跌到患者的年齡、所患疾病、跌倒時(shí)有無陪人，跌倒與活動(dòng)的關(guān)系，對資料進(jìn)行描述性分析(以百分比的方式。)

2 結(jié)果

2.1 50-64歲者1例，占7.69%;65-69歲者7例，占53.84%;70-79歲者2例，占15.38%;80-89歲者3例，占23.07%。

2.2 跌倒患者中偏癱10例，占76.92%，脊髓損傷2例，占15.38%，骨折1例，占7.69%。

2.3 活動(dòng)狀態(tài)跌倒9例，占69.23%，靜止?fàn)顟B(tài)跌倒4例，占30.76%。

2.4 跌倒時(shí)無陪護(hù)人8例，占61.53%，跌倒時(shí)有陪護(hù)人5例，占38.46%。

2.5 跌倒時(shí)間:日間10例，占76.92%，夜間3例，占23.07%。

3 跌倒原因分析

3.1 客觀原因

3.1.1 高齡和性別大多數(shù)的研究顯示，年齡是患者跌倒的顯著因素。研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上住院患者跌倒與墜床的危險(xiǎn)性與年齡呈正比，80歲以上的住院老人有高度跌倒與墜床的危險(xiǎn)［4］。女性跌倒的幾率約為男性的2倍［5］。本次分析13例中有12例是65歲以上的患者。主要與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生有關(guān)。同時(shí)老年人尤其是腦血管病后的老年患者認(rèn)知能力、記憶能力、綜合判斷能力、各系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力均出現(xiàn)下降，大大增加了跌倒的危險(xiǎn)性。

3.1.2 時(shí)間和地點(diǎn)大多數(shù)患者跌倒在交接班時(shí)間，主要是這時(shí)醫(yī)患雙方的安全警惕性均有所下降。如晚夜班交接時(shí)，白班與中班交接時(shí)。地點(diǎn)主要是在床與輪椅間轉(zhuǎn)換時(shí)，或從輪椅上慢慢滑落，或從床沿滑掉到地上。

3.1.3 病區(qū)環(huán)境與設(shè)施13例患者中，有7例和環(huán)境有關(guān)。其中，有3例發(fā)生在夜間。包括地面不平整，過道或病室內(nèi)雜物太多，地上有積水沒有及時(shí)警示，影響到患者的通行。燈光昏暗，尤其是晚上睡眠時(shí)地?zé)舨涣?，夜間起身如廁時(shí)容易發(fā)生意外。

3.1.4 疾病與藥物因素偏癱側(cè)肢體活動(dòng)不便，軀體不平衡易跌倒，加上認(rèn)知功能障礙或合并失語難以呼救跌倒后果比較嚴(yán)重;骨折的患者同樣存在軀體活動(dòng)障礙;脊髓損傷截癱的患者下肢活動(dòng)不利，坐輪椅時(shí)容易滑落;而高位截癱的患者因長期臥床，反而不易出現(xiàn)跌倒。如果合并用藥，比如腦血管病預(yù)防癲癇發(fā)作的藥物，抗憂郁的藥物，促進(jìn)睡眠的藥物，降糖和降壓藥物，血管擴(kuò)張藥物的使用均有可能增加患者跌倒的危險(xiǎn)性。

3.2 主觀原因

3.2.1 安全意識(shí)不強(qiáng) 包括醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員三者的安全意識(shí)問題。13例患者中，有8例是發(fā)生在無陪護(hù)人時(shí)，由此可見，醫(yī)務(wù)人員尤其是新護(hù)士或倒班護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師對患者跌倒的后果不能預(yù)見，重視不夠?；颊弑旧碛捎诩膊∮绊?，尤其是伴有認(rèn)知障礙和(或)心理障礙的的患者，不配合治療和護(hù)理，安全意識(shí)缺乏。陪護(hù)人員中家屬因個(gè)人文化層次、與患者的親疏遠(yuǎn)近不同存在主觀和客觀的安全意識(shí)不強(qiáng)的問題。

3.2.2 心理問題腦血管病的患者由于大腦損傷的位置不同，會(huì)出現(xiàn)不同的負(fù)性心理，比如大腦左前半球受損者會(huì)出現(xiàn)憂郁［6］，加上語言溝通障礙，肢體功能恢復(fù)過程長，恢復(fù)速度慢，日常生活不能完全自理，如果缺少家庭和社會(huì)的支持和關(guān)愛，焦慮和抑郁的可能性會(huì)加大。13例中有9例患者有憂郁的表現(xiàn)，所以必須早期做好病人的心理護(hù)理;同時(shí)配合康復(fù)醫(yī)師，對患者進(jìn)行抑郁量表的評估。根據(jù)評估的結(jié)果，選擇合適的藥物進(jìn)行干預(yù)，以促使患者早日配合康復(fù)治療和護(hù)理，減少由于不配合而可能出現(xiàn)的跌倒。

3.2.3 性格問題13例中性格倔強(qiáng)患者有7例。有些年輕的患者，由于沒有基礎(chǔ)疾病，此次疾病的發(fā)生比較突然，工作、學(xué)習(xí)、生活均受影響，內(nèi)心不易接受癱瘓現(xiàn)狀，對康復(fù)期望較高，急于求成，有時(shí)候會(huì)私下里進(jìn)行功能鍛煉，離開醫(yī)護(hù)人員視野而出現(xiàn)跌倒。有些年老的患者，總想在兒女前面逞能，不愿意讓兒女覺得他(她)是個(gè)累贅而偷偷活動(dòng)，甚至是自行康復(fù)鍛煉，增加跌倒可能性，一旦跌倒后果很嚴(yán)重。有些病人在使用輪椅時(shí)，不注意輪椅的固定，或在輪椅上不停地扭動(dòng)，尤其是體重超標(biāo)的患者，有可能會(huì)從輪椅上慢慢滑下，造成不必要的傷害。

4 護(hù)理對策

4.1 標(biāo)識(shí)高危人群美國防跌倒質(zhì)量小組指定橙色為防跌倒的標(biāo)識(shí)報(bào)警色［4］，因此對于評分≥1分的高?；颊?，立即予以標(biāo)識(shí)。左手腕部系上松緊適宜的橙色腕帶，床頭牌上注明醒目的橙色防跌倒標(biāo)識(shí)，護(hù)士辦公室白板信息欄上注明高危跌倒患者信息，并護(hù)理記錄單上注明跌倒評分值，視情況動(dòng)態(tài)評分。以多種方式向患者及其家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)并示范防止跌倒的方法。班班交接高危跌倒患者信息。在病室床頭牌旁并排張貼橙色預(yù)防跌倒措施健康教育單，以提醒患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、甚至是護(hù)工，從多方面出發(fā)，預(yù)防跌倒發(fā)生，必要時(shí)給躁動(dòng)患者上約束帶，將跌倒風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

4.2 改善住院環(huán)境住院環(huán)境中光線應(yīng)該要充足但不刺眼，地面無積水，清潔干燥，無坡道，無障礙;廁所配防滑墊，馬桶、墻邊有扶手，呼叫鈴。床頭設(shè)呼叫鈴并教會(huì)使用。病床設(shè)計(jì)為高50厘米帶有護(hù)欄的病床，床與床之間相距不小于1米，有利于患者進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移，重要地段放置醒目的防滑或防跌倒標(biāo)識(shí)。將床頭柜放在偏癱側(cè)，偏癱側(cè)面向病室大門，有利于護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)問題。病區(qū)墻面上放置彩色防跌倒展板，增強(qiáng)患者自我提醒的意識(shí)。將常用物品放在患者容易拿到的地方，減少其體位的改變。病號(hào)服避免過長，防止拖拽。

4.3 強(qiáng)化相關(guān)人員防跌倒的管理意識(shí)將新修訂好的預(yù)防跌倒量表使用方法及預(yù)防跌倒護(hù)理措施告知每一位護(hù)士，尤其是三年以內(nèi)的新護(hù)士和倒班的護(hù)士，班班交接，每位護(hù)士都應(yīng)該重視預(yù)防跌倒事件，如果發(fā)生的話，將按照相關(guān)管理?xiàng)l例給予上報(bào)和相應(yīng)的處罰以強(qiáng)化防跌倒管理意識(shí)。將預(yù)防跌倒護(hù)理措施告知患者和家屬，并逐條解釋和示范到位，雙方簽名在健康教育單(橙色)上，并張貼在床頭牌旁以增強(qiáng)警示作用。

4.4 重視患者的基礎(chǔ)疾病，做好個(gè)案健康教育 入院2小時(shí)內(nèi)評估患者基本情況，了解患者的基礎(chǔ)疾病對此次康復(fù)治療的影響。如、高血壓、冠心病、糖尿病、癲癇發(fā)作、眩暈癥，針對不同的疾病做好健康教育。比如，服用降壓藥后應(yīng)該至少休息30分鐘后再活動(dòng);正確使用糖尿病藥物，嚴(yán)防低血糖的發(fā)生，提高服藥的依從性。尤其是做好康復(fù)鍛煉方面的健康指導(dǎo)。如協(xié)助早期擺放床上良姿位;指導(dǎo)床上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉的方法;協(xié)助和訓(xùn)練床上翻身時(shí)要保護(hù)好患側(cè)的肢體，保證患者軀體平衡，防止身體不平衡而引起跌倒;訓(xùn)練病人掌握在床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移技巧，不管是上床還是下床，必須將輪椅靠近健側(cè)，并與床成45°角，護(hù)理人員用膝蓋抵住患者患側(cè)的膝蓋協(xié)助其站立并轉(zhuǎn)移;教會(huì)病人起床的方法與步驟，即睡醒后先休息30秒再坐起，坐著休息30秒后再站立，站立后30秒再轉(zhuǎn)移體位或行走［7］.等等，當(dāng)然在患者的整個(gè)康復(fù)治療過程中，均應(yīng)該有人在一旁陪護(hù)，如有不適感，應(yīng)該及時(shí)休息或呼救，嚴(yán)防跌倒發(fā)生。

4.5 提高患者的認(rèn)知功能和配合康復(fù)治療的依從性由于腦血管病的患者多數(shù)存在程度不等的認(rèn)知障礙，通過入院時(shí)康復(fù)醫(yī)師的認(rèn)知功能評定，對患者進(jìn)行相關(guān)認(rèn)知功能訓(xùn)練，選取能夠配合治療和護(hù)理的患者進(jìn)行強(qiáng)化預(yù)防跌倒的知識(shí)和技巧。比如，每日早上查房時(shí)告知患者以下內(nèi)容:使用輪椅或座便椅者，必須固定好，并保證在功能狀態(tài);必須在有人陪護(hù)的前提下，才能練習(xí)行走，并保證正確步態(tài);上下床時(shí)采取漸進(jìn)的方式;千萬不要穿拖鞋，而應(yīng)該穿高幫的運(yùn)動(dòng)鞋進(jìn)行行走;尤其是在體位變換時(shí)，要有人陪伴;坐輪椅或床邊時(shí)防滑倒;睡床上休息時(shí)，及時(shí)拉上護(hù)欄，不要隨意翻越護(hù)欄;學(xué)會(huì)正確使用呼叫鈴尋求幫助等等，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與到自我護(hù)理的過程中。每日康復(fù)治療結(jié)束后向患者強(qiáng)化并檢驗(yàn)所宣教的內(nèi)容。當(dāng)患者表現(xiàn)有進(jìn)步時(shí)，及時(shí)給與表揚(yáng)和鼓勵(lì)，以提高他們自覺配合治療和預(yù)防跌倒的依從性。

總之，康復(fù)科患者主要包括腦血管意外后伴有肢體功能障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙的患者，脊髓損傷后高位截癱或下肢癱瘓者，各種原因?qū)е碌墓钦酆笾w功能障礙者。雖然他們跌倒原因很多，但是他們共同的特點(diǎn)是不能完全站立行走，從而埋下了跌倒的隱患，尤其是腦血管意外的患者，跌倒的危險(xiǎn)性非常高。所以在患者入院后，首先要有一套完整的適合康復(fù)患者的跌倒評估方法并且在第一時(shí)間應(yīng)用于臨床;其次要切實(shí)改善醫(yī)院的住院和適合患者康復(fù)的環(huán)境;強(qiáng)化對患者及家屬的預(yù)防跌倒安全教育;加強(qiáng)護(hù)理人員對病房的有效巡視，才能最大限度地降低患者跌倒的發(fā)生率。

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