徐 崗

(江蘇省南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院骨科 226361)

手部結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能完善，是日常生活和工作中最常用到的器官，同時(shí)也是最易受傷的部位。如何有效恢復(fù)手外傷后的外觀和功能，已成為骨科領(lǐng)域的重要課題之一。我院2013年1月～2014年5月共收治開(kāi)放性手外傷患者63例，均予急診對(duì)癥手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2013年1月～2014年5月收治的開(kāi)放性手外傷患者63例，其中男性36例，女性27例;年齡16～68 歲，平均年齡((38.25 士3.06)歲;以砸壓傷、絞軋傷、切割傷為主，分別有22例、18例、14例，其他類(lèi)傷9例;損傷類(lèi)型:皮膚缺損或撕脫37例，肌腱損傷19例，血管損傷13例，掌指骨骨折12例，神經(jīng)損傷8例，兩種以上損傷的21例;主要為污染傷口48例，余為清潔傷口;所有患者均于傷后0.5～8h內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 清創(chuàng)早期清創(chuàng)是預(yù)防感染和促進(jìn)傷口愈合的重要措施［1］，應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，由外及里，由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。本組病例均在臂叢麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉下實(shí)施手術(shù)。污染傷口無(wú)菌肥皂水沖洗傷口周?chē)つw兩遍，生理鹽水和3%雙氧水沖洗傷口，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域的皮膚，清除傷口內(nèi)的異物及壞死組織，盡量保留有可能成活的組織，稀釋碘伏液消毒創(chuàng)口，再用生理鹽水進(jìn)行沖洗。

1.2.2 骨折處理 根據(jù)骨折的性質(zhì)、部位，選擇合適固定方式。針對(duì)穩(wěn)定性骨折采取指板、石膏外固定，不穩(wěn)定骨折可選用克氏針、微型鋼板等內(nèi)固定材料，無(wú)法修復(fù)的粉碎性骨折或骨缺失做指截短術(shù)，處理殘指時(shí)盡量保持手指長(zhǎng)度。

1.2.3 血管、神經(jīng)、肌腱損傷處理 血管、神經(jīng)、肌腱爭(zhēng)取做到Ⅰ期修復(fù)，以保障術(shù)后功能恢復(fù)［2］。對(duì)無(wú)名血管損傷，給予結(jié)扎，避免傷害到肌腱中的血管，以保證肌腱的正常血液供應(yīng)，有利于術(shù)后手功能的快速康復(fù)［3］。神經(jīng)損傷修復(fù)越早，效果越佳，盡可能原位I期縫合，對(duì)斷段無(wú)缺損斜面神經(jīng)損傷，只縫合外膜，對(duì)近端大段缺損者，采用近端神經(jīng)側(cè)面外膜開(kāi)窗縫合?？p合肌腱時(shí)需要借助放大鏡或者顯微鏡，以能夠清楚的觀察到腱系膜、腱紐與腱表面的微小血管為宜，一般放大4～6倍?？捎行П苊庠谑中g(shù)過(guò)程中損傷到腱內(nèi)血管，鏡下也能夠分辨出變形組織與正常組織，便于準(zhǔn)確的縫合肌腱及肌外膜。選擇3-0無(wú)損傷線肌腱縫合，創(chuàng)傷小，無(wú)明顯的異物反應(yīng)，同時(shí)優(yōu)異的抗張強(qiáng)度，確保后期實(shí)施功能鍛煉時(shí)縫合牢固。如果肌腱損傷后近端動(dòng)力肌功能正常，損傷肌腱的功能又無(wú)其他肌腱替代，經(jīng)清創(chuàng)后，如果有良好的皮膚覆蓋，可進(jìn)行一期修復(fù)，若肌健缺損較大、行I期修復(fù)較困難者，留待Ⅱ期修復(fù)。

1.2.4 皮膚軟組織損傷修復(fù) 早期皮膚覆蓋是創(chuàng)傷后預(yù)防感染和有效處理深部組織損傷的有效措施［4］。清創(chuàng)后盡可能選擇無(wú)張力閉合傷口。軟組織缺損，應(yīng)根據(jù)患者傷口部位、創(chuàng)面情況，給予合適的皮瓣移植處理。如指端傷多選V-Y型皮瓣，或者雙側(cè)的V-Y型皮瓣，這樣可最大限度保留指骨長(zhǎng)度;手指中近節(jié)皮膚缺損伴骨外露可采用鄰指帶指固有動(dòng)脈的島狀皮瓣或掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù);創(chuàng)面條件不好或有特殊的職業(yè)需要，用鄰指、指背島狀皮瓣修復(fù)缺損;對(duì)缺損較大者，視損傷部位采用了手背皮瓣、小魚(yú)際皮瓣、大魚(yú)際皮瓣等做成舌型、S型、島型等。

1.2.5 早期康復(fù) 早期破傷風(fēng)注射，術(shù)后積極處理疼痛、腫脹等并發(fā)癥。根據(jù)創(chuàng)面條件選擇短波、超聲波、電療以及蠟療等物理療法，促進(jìn)組織修復(fù)。消腫后有計(jì)劃的指導(dǎo)傷者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，對(duì)防止粘連和手的功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。

2 結(jié)果

63例患者均成功手術(shù)，有54例患者經(jīng)系統(tǒng)治療后傷口Ⅰ期愈合，6例出現(xiàn)局部皮膚壞死的癥狀，4例因受污染較重，術(shù)后出現(xiàn)了感染征象，經(jīng)減張、抗感染綜合治療后傷口基本愈合。隨訪6～8個(gè)月，采用手總主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)定法(TAM)進(jìn)行功能評(píng)定［5］?；顒?dòng)范圍正常為優(yōu)?；紓?cè)手部TAM＞健側(cè)的75%為良;患側(cè)手部TAM＞健側(cè)的50%為一般;患側(cè)手部TAM＜健側(cè)的50%為差(手總主動(dòng)活動(dòng)度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和一各關(guān)節(jié)伸直受限度之和)。手功能評(píng)定為優(yōu)22例，29例手功能評(píng)定為良，10例評(píng)定為一般，較差的有2例，患者治療的優(yōu)良率是81.0%。

3 討論

手動(dòng)作輕巧、結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能高度完善，在人們的日常生活和工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而外界的頻繁接觸，也增加了手外傷的風(fēng)險(xiǎn)。手外傷就診時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響治療效果的好壞，應(yīng)當(dāng)把握好最佳治療時(shí)機(jī)，盡早治療。本組中，有2例手外傷后自行包扎，未及時(shí)就醫(yī)，分別4、7小時(shí)后因疼痛就醫(yī)，患指均腫脹明顯，組織失活，立即予清創(chuàng)、去除壞死組織，鄰指皮瓣移植，1例恢復(fù)較差，其中1例行2期手術(shù)，愈后手部功能恢復(fù)一般。對(duì)于接診手外傷患者醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握治療原則，綜合考慮損傷類(lèi)型、程度、潛在缺損等，并進(jìn)行及時(shí)、有效的治療，最大程度恢復(fù)手部功能。治療首先以早期徹底清創(chuàng)為主，高質(zhì)量的清創(chuàng)是處理手外傷的基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)防感染和促進(jìn)傷口愈合具有重要意義。清創(chuàng)術(shù)應(yīng)遵循由外至里、由淺入深，有層次有計(jì)劃進(jìn)行的原則，仔細(xì)去除傷口內(nèi)的污垢和異物，切除嚴(yán)重毀損或失活組織，避免清創(chuàng)不徹底，傷口內(nèi)遺留異物而感染，但不可過(guò)度擴(kuò)創(chuàng)，以免過(guò)多組織缺損引起縫合張力過(guò)大，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死。清創(chuàng)縫合時(shí)，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)傷后的時(shí)間長(zhǎng)短，而應(yīng)注重對(duì)創(chuàng)面判斷，只要沒(méi)有明顯的感染，應(yīng)行I期縫合。不能直接縫合的創(chuàng)面應(yīng)根據(jù)患者手外傷創(chuàng)面的大小、損傷部位及功能要求等進(jìn)行皮膚或皮瓣移植等Ⅰ期創(chuàng)面修復(fù);移植皮瓣選擇應(yīng)遵循先鄰近后遠(yuǎn)位、先簡(jiǎn)單后復(fù)雜、先帶蒂后游離的原則。對(duì)肌腱損傷者，可選擇3-0無(wú)損傷線行I期修復(fù)，若組織缺損較嚴(yán)重，應(yīng)依據(jù)具體清況采取不同的皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后可采用指板外固定。對(duì)于手部神經(jīng)、血管損傷的患者盡量I期修復(fù)。神經(jīng)污染或神經(jīng)缺損者要進(jìn)行II期皮瓣或皮膚移植。對(duì)于手部骨折脫位的患者，應(yīng)根據(jù)具體骨折部位，采用克氏針、微型鋼板進(jìn)行固定。并力求不影響關(guān)節(jié)面。術(shù)后合理抗生素的使用，可有效預(yù)防和控制感染。

［1］ 彭響成，周玉成，楊麗蓉，等.手外傷急診的初步治療及體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(1):78-79.

［2］ 諸寅.手外傷急診的初步處理［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2008，43(1):12.

［3］ 楊喜林，路來(lái)金，牛宏偉.手外科急診手術(shù)234例治療體會(huì)［J］.遼寧醫(yī)學(xué)，2007，25(5):162-163.

［4］ 賈衛(wèi)東.143例手外傷手術(shù)治療分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(3):120-121.

［5］ 張平州.探討開(kāi)放性手外傷的早期處理方法［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(2)112-113.