尹保紅，李 偉

（華寧縣人民醫(yī)院 外科，云南 華寧 652800）

近幾年來，由于社會的進步，交通工具的廣泛普及，人們出行的機會增多，創(chuàng)傷的幾率也急劇增高。特別是胸部外傷已經成為一種常見的損傷，及時有效救治傷者是挽救生命的關鍵?，F就我科對2009-2012年所收治的119例胸部外傷病人的救治情況報告如下。

資料與方法 1．一般資料：本組119例，男性92例，女性37例；年齡5～84歲，平均44.5歲。損傷原因：交通事故63例，銳器傷15例，工傷8例，生活意外傷33例。全組選擇病例：開放傷15例，全部為刀刺傷；閉合性損傷104例，均明確診斷有肋骨骨折（或） 和血（氣） 胸；其中胸骨骨折2例，肋骨骨折98例，合并鎖骨骨折18例，肩胛骨骨折6例，皮下氣腫18例。本組119例中伴血氣胸76例，其中雙側血氣胸18例。肺挫傷68例，膈肌損傷3例。本組多發(fā)傷51例，其中合并顱腦損傷11例，腹腔臟器損傷8例，腎臟損傷3例，各種骨折（包括脊柱、骨盆、四肢）29例。

2．治療方法：本組76例血氣胸行單純胸腔閉式引流術43例，胸腔穿刺11例。剖胸手術12例，其中肺修補10例，肺葉切除術2例，膈肌修補3例。剖腹探查6例，皮下氣腫引流11例。肋骨骨折內固定6例。肋骨骨折均常規(guī)外固定。本組全部給以止血，鎮(zhèn)痛及支持治療。開放性胸部外傷及部分血氣胸原則上應用抗生素防治感染。

結 果 本組治愈95例，合并其它外傷經處理胸部外傷病情平穩(wěn)后轉院或轉科8例，死亡6例。死亡原因：心臟大血管損傷1例，合并腦外傷死亡1例，合并膈肌破裂伴膈疝死亡1例（未及時手術）。另3例均為連枷胸合并嚴重肺挫傷致呼吸衰竭死亡。

討 論 胸部外傷由于傷情重、變化快，多需要緊急處理，目前胸部外傷是導致死亡的創(chuàng)傷類型中僅次于顱腦傷的第2位原因，占創(chuàng)傷死亡的25%，尤其是傷后數分鐘到數小時內早期死亡的主要原因[1]，因此在胸部外傷早期，急需采取積極有效的搶救措施，盡快恢復心肺功能，補足血容量糾正休克和防止感染，大部分胸外傷病人經胸穿、胸腔閉式引流、開放性氣胸的封閉，張力性氣胸的減壓及肋骨骨折的固定等都可有效的搶救病人的生命。但有約10%的病例仍需開胸手術[2]。本組開胸12例，與文獻報道一致。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及現代化醫(yī)療設備的更新，在基層醫(yī)院就地診治時，快速準確的評價傷情，制定合理的治療措施能夠有效的搶救傷員，從而避免因轉運搬動帶來傷情加重及搶救時機的延誤。本組119例除6例因傷勢較重死亡，合并其它外傷經處理胸部外傷病情平穩(wěn)后轉院或轉科8例外，其余均得以痊愈。治愈率為86%。體會如下：

1．開放性胸部外傷處理：開放性胸部外傷多因銳器傷所致胸壁缺損，本組15例均為刀刺傷，胸膜腔與外界相通，傷側負壓消失，肺萎縮，出現呼吸不暢，甚至呼吸困難及休克表現，對此我們根據生命征情況，給以徹底清創(chuàng)，用過氧化氫液沖洗創(chuàng)口，以防厭氧菌感染，迅速封閉傷口，使開放性傷口變?yōu)殚]合性，同時輸液，給氧，補充血容量，防治休克。視情況行X線或CT檢查，血氣胸明顯即行胸腔閉式引流，需要注意的是清創(chuàng)時要注意徹底止血，同時探明傷道的情況，仔細觀察出血量及出氣量。為進一步治療做準備，必要時緊急剖胸探查。本組2例清創(chuàng)時發(fā)現膈肌損傷而給急診剖胸探查手術。

2．閉合性胸部外傷處理：閉合性胸部外傷常伴肋骨骨折，且骨折所致的并發(fā)癥較多。不影響胸壁完整及相對不影響呼吸的肋骨骨折僅需外固定即可。但嚴重影響呼吸的浮動胸壁可做內固定。同時行胸腔探查，本組6例行內固定效果滿意。如出現中等量以上血氣胸，須行胸腔閉式引流術，但少量血氣胸，亦可先行診斷性治療，因為部分入院時間早的病例，初檢時往往血胸，氣胸情況不重，但1d后，甚至幾個小時后就會增加，部分病例癥狀加重。早期給以引流，不僅能早期明確診斷，而且可減輕胸內壓力，防止張力性氣胸，并縮短住院治療時間。若出現頸、胸部及縱膈皮下氣腫引起呼吸困難應積極行縱膈或皮下氣腫引流，以減輕氣管壓迫癥狀。

3．肺挫傷的處理：肺挫傷是胸部外傷最常見的損傷類型，重者可發(fā)展成ARDS，死亡率極高，可達40%～60%[3]。早期診斷、早期治療、及時采取有效的治療措施對降低死亡率，改善預后極為重要。本組68例入院后均通過CT明確肺挫傷診斷，對于呼吸循環(huán)穩(wěn)定，根據不同病例應用甘露醇或速尿，短期應用激素，同時注意輸液速度并控制晶體輸液量，復蘇期間控制在1 000ml以內，采取以上綜合措施有利于減輕炎癥反應及消除肺間質水腫，可防止創(chuàng)傷性濕肺，避免肺水腫的發(fā)生。若出現胸腔內活動性出血，應及早剖胸探查。所有病例必須保持呼吸道通暢，防止肺部感染，對于閉式引流者，因與外界相通，應常規(guī)應用抗生素，以避免出現膿胸，肺膿腫等感染。痰多，呼吸困難者，可給霧化吸入糜蛋白酶，常規(guī)應用沐舒坦，能顯著降低炎癥細胞因子，保護肺血管內皮細胞，改善肺功能，同時能夠稀釋粘液，減少咳嗽，協同提高抗生素療效[4]。積極吸痰，必要時氣管插管或氣管切開，對PaO2＜60mmHg的患者排除因心衰、血氣胸等其它因素后應及時治療，給以呼吸機輔助呼吸（PEEP）。

4．胸腹聯合傷的治療：胸腹聯合傷伴有胸、腹部損傷的雙重表現，病情復雜，診斷困難，且急、危、重，發(fā)展快，治療困難，死亡率極高。胸腹聯合傷常伴有膈肌破裂，本組8例合并腹腔臟器損傷，6例開腹探查，其中就有4例伴膈肌破裂。1例因肝破裂并疝入胸腔出現失血性休克死亡。胸腹聯合傷應盡早診斷，診斷困難并懷疑該病時必須嚴密觀察，動態(tài)觀察B超，CT及X線，在抗休克的同時，隨時準備手術探查。探查手術應根據傷情選擇入路：腹部切口不改變體位，創(chuàng)傷小，對呼吸循環(huán)的生理干擾小，在呼吸穩(wěn)定的情況下，盡量選擇腹部探查切口；但如果胸腔積血較多，呼吸功能欠佳，特別是氧飽和度低于80mmHg時，應先剖胸探查，再剖腹探查。不管先開胸還是先開腹，我們的原則就是先保證心肺功能的穩(wěn)定。

5．心臟及大血管、氣管損傷的處理 心臟及大血管損傷，約90%以上為銳器傷，傷情兇險，院前死亡率高達62%～80%[2]，本組1例刀刺傷入院后搶救過程中死亡，后來尸檢證實為心肺貫通傷。出現呼吸困難、咯血、縱膈氣腫者，應高度懷疑氣管損傷，縱膈引流的同時，密切觀察呼吸音的變化，動態(tài)觀察胸片，必要時做纖維支氣管鏡檢查明確診斷，破口小于1cm未累及支氣管全層，可保守治療。傷情較重者需手術縫合。

總之，對于胸部外傷，特別是重度損傷患者，盡快就近有效治療，可以避免因轉院等帶來的時間上延誤，及路途中不確定因素的影響，成功挽救患者的生命。當然加大對基層醫(yī)院醫(yī)療設施的投入及提高醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平同樣重要。

［1］張連陽．胸部外傷的治療現狀[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2003,9（5）：475-476.

［2］劉維永，易定華，蔡振杰，等．52例心臟大血管損傷的診治[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1998,14(3):190-191.

［3］陸月明，孫波．急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床流行病學研究進展[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2003,12(1)：65-66.

［4］趙云平，蔣耀先．沐舒坦治療和預防ARDS研究進展[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2001,3(2):145-147.