陳潔慧

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001 E－mail：1445789764＠qq.com）

剖宮產(chǎn)術(shù)俗稱剖腹產(chǎn)，其作為一種輔助生產(chǎn)的方式在臨床上應(yīng)用越來越普遍。剖宮產(chǎn)術(shù)后會在子宮處留下瘢痕，如瘢痕愈合不良，出現(xiàn)微小縫隙，受精卵著床于瘢痕處子宮肌上，是一種特殊類型的異位妊娠，也就是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠。這種異位妊娠由于著床位置的特殊性，隨著胚胎的發(fā)育成長，絨毛種植于子宮肌層，甚至可能穿透宮壁，引發(fā)子宮破裂，危急患者生命［1］。筆者對利用B 超引導(dǎo)下對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處注射氨甲蝶呤配合口服藥物進(jìn)行治療的11例患者進(jìn)行效果分析，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 以2012年3月～2013年3月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者11例作為觀察對象，患者年齡在25～36歲之間，平均年齡 （32.2±1.31）歲，平均孕周（5.2±2.2）周，其中有停經(jīng)癥狀8例，停經(jīng)時(shí)間范圍在24～35天；有陰道流血癥狀4例，其中3人伴有輕微的腹痛癥狀；剖宮產(chǎn)術(shù)后清宮出現(xiàn)大出血5 例；患病前采取避孕措施情況：采取服藥等避孕措施者4例，手術(shù)節(jié)育1例，有過兩次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)史者2例；瘢痕處異位妊娠據(jù)上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間從4個(gè)月～8年不等，平均發(fā)病時(shí)間 （6.1±1.8）年；所有的患者病情均符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2 方法 治療前進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測，確認(rèn)患者無患有其它嚴(yán)重合并癥，無使用氨甲蝶呤禁忌；所有患者均住院治療，經(jīng)過彩超確診后，在B超指引下采用氨甲蝶呤按1 mg／kg劑量經(jīng)陰道前穹窿注射到子宮下段瘢痕處肌層或肌肉注射，1次／周，配合中藥活血化瘀類制劑 （丹參、赤芍、莪術(shù)等）。第一次用藥后1周對血常規(guī)、血HCG 進(jìn)行檢查，直至血HCG 下降至100mIU／ml以下，則可停止使用氨甲蝶呤，以中藥作為康復(fù)性用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 對患者停止使用氨甲蝶呤時(shí)間進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)；對患者不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測；對妊娠結(jié)果進(jìn)行觀察，若治療效果不良，如肝功能異常，即采取護(hù)肝治療，如白細(xì)胞低，則升白細(xì)胞治療，根據(jù)病情采取相應(yīng)措施。

2 結(jié)果

患者血HCG 降至100mIU／ml以下停止使用氨甲蝶呤時(shí)間：1例第2周即停止使用，5 例第3 周停止使用，5 例第6周停止，1例因子宮破裂、腹腔內(nèi)出血轉(zhuǎn)為剖腹探查，其治療時(shí)孕周已經(jīng)達(dá)到10周，并進(jìn)行過兩次剖宮產(chǎn)術(shù)。

不良反應(yīng)情況：3例患者出血不同程度的腹痛，其中1例出現(xiàn)陰道出血癥狀，1例病情加重，不得不轉(zhuǎn)為剖腹。

3 討論

異位妊娠又稱作宮外孕，是由于受精卵在上次剖宮產(chǎn)術(shù)后遺留瘢痕上著床妊娠的病癥，因?yàn)槿焉镂恢貌粚儆谡５脑写惨矊儆诋愇蝗焉锏囊环N，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，其發(fā)病率不斷提升［2］。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕異位妊娠在流產(chǎn)或者破裂前往往無明顯病狀，只有在孕卵孕育到一定階段，病情發(fā)展到一定程度時(shí)才可能出現(xiàn)停經(jīng)、無規(guī)律陰道出血、腹痛等癥狀，患者往往意識不到病癥的發(fā)生，以為是普通妊娠而延誤疾病的治療。瘢痕處異位妊娠在臨床上具有發(fā)病率低、潛伏期長、不易發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)［3］。

現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處異位妊娠其發(fā)病機(jī)制在臨床上尚未研究透徹，最可能的原因是患者在上次生產(chǎn)中采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行生產(chǎn)，后者作為一種創(chuàng)傷式生產(chǎn)方式，需要切開子宮，造成損傷。手術(shù)往往造成子宮內(nèi)膜損傷，若術(shù)后愈合狀況不理想，子宮切口產(chǎn)生的瘢痕處會出現(xiàn)微小的創(chuàng)口，為孕卵著床提供了條件。隨著胚胎的形成并不斷發(fā)育，其絨毛會侵入瘢痕處子宮肌層中，與子宮肌層粘連，甚至是穿透子宮肌并引發(fā)異位妊娠相關(guān)癥狀，伴有腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)律出血等癥狀［4］。

臨床上往往采用腔內(nèi)超聲和彩超技術(shù)進(jìn)行早期的臨床診斷，若孕周較短，多采用藥物治療。本次研究表明氨甲蝶呤聯(lián)合中藥相關(guān)制劑能夠有效地治療早期剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，11例患者治療成功10例，失敗1例轉(zhuǎn)為剖腹探查術(shù)進(jìn)行治療，成功率達(dá)到90.91%，失敗主要是因?yàn)樵兄苓^長，病癥后期胚胎發(fā)育過于成熟，進(jìn)行單純的藥物治療已經(jīng)不能有效地隔斷細(xì)胞對胚胎的滋養(yǎng)。

藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的關(guān)鍵還是在于治療的時(shí)機(jī)，越早治療其成功的概率越大。氨甲蝶呤為抗葉酸類抗代謝藥物的拮抗劑，通過抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的生成，干擾DNA 合成，阻礙細(xì)胞合成。滋養(yǎng)細(xì)胞對氨甲蝶呤高度敏感，后者被注射至剖宮產(chǎn)術(shù)子宮瘢痕處，能夠有效地抑制胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞生長，進(jìn)而阻止胚胎的繼續(xù)發(fā)育，治療異位妊娠［2］。

綜上所述：氨甲蝶呤聯(lián)合中藥相關(guān)制劑治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠具有非常顯著的臨床效果，特別是對于該病癥早期治療上療效顯著，能夠提高療效。

［1］ 王海云，吳學(xué)浙，邵敬於，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠51 例臨床分析 ［J］.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005 （4）：237－239.

［2］ 余建新.異位妊娠中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床觀察 ［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013 （20）：28.

［3］ 張燕科，吳瑞瑾，林俊，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)瘢痕處妊娠的早期診斷與治療 ［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25 （12）：750－752.

［4］ 秀蘭，陳方華.彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)下段瘢痕妊娠的價(jià)值 ［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009 （8）：230－234.

［5］ 張坤.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床病例分析 ［D］.大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2010 （4）：25－26.