吳大鵬 介評

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061）

前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性意味著腫瘤很可能沒有被完全清除，患者的5年生化復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～60%，并且基本上最終均會出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。手術(shù)切緣通常是評價手術(shù)質(zhì)量高低的標(biāo)準(zhǔn)之一，臨床上切緣陽性患者需要進(jìn)一步接受輔助放療，然而，到底手術(shù)切緣陽性和患者前列腺癌特異性死亡率之間存在何種關(guān)系目前仍不清楚?！稓W洲泌尿?qū)W》雜志（STEPHENSON AJ，EGGENER SE，HERNANDEZ AV，et al.Do margins matter？The influence of positive surgical margins on prostate cancer－specific mortality.European Urology，2014，65：675－680）4月刊上發(fā)表的一項研究顯示，在接受根治性前列腺切除術(shù)的男性中，陽性手術(shù)切緣（positive surgical cut edge，PSM）不是前列腺癌死亡的獨立預(yù)測因素。

研究者在校正了固定協(xié)變量和術(shù)后放療這兩個因素后發(fā)現(xiàn)，PSM 與前列腺癌特異性死亡率無顯著關(guān)聯(lián)。在這項研究中，克利夫蘭醫(yī)院格利克曼泌尿和腎臟研究所的STEPHENSON 團(tuán)隊對11 521 例局限性前列腺癌患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計分析。所有患者均于1987～2005年間在美國4個大學(xué)和癌癥中心接受了根治性前列腺切除術(shù)，且接受了15年的觀察隨訪。分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切緣陰性患者的前列腺癌特異性死亡率為6%，而PSM 患者僅 為10%（P＜0.001）。但回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，PSM 并不是前列腺癌特異性死亡的獨立預(yù)測因素。在以下兩種情況下均觀察到這一結(jié)果：①模型僅納入以下固定協(xié)變量時，如年齡、Gleason評分、精囊侵犯、淋巴結(jié)受累、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）和前列腺外擴(kuò)散［風(fēng)險比（hazard ratio，HR）1.04；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.7～1.5］；②校正術(shù)后放療后：術(shù)后放療作為單一參數(shù)（HR：0.96；95%CI：0.7～1.4）或早期術(shù)后放療vs.晚期術(shù)后放療（HR：1.01；95%CI：0.7～1.4）。研究者表示，PSM 與前列腺癌特異性死亡率之間缺乏關(guān)聯(lián)的結(jié)果促使他們質(zhì)疑，在沒有其他不良特征的情況下針對PSM 進(jìn)行術(shù)后放療是否合理，以及將PSM 發(fā)生率作為評估手術(shù)熟練程度的指標(biāo)的意義有多大。甚至病理專家可能也對PSM 和PSM 是否為手術(shù)或病理處理的產(chǎn)物持不同看法。此外，來自PSM 的殘留癌細(xì)胞可能缺乏進(jìn)展所需的生物學(xué)特征。然而，在臨床工作中，術(shù)者還是應(yīng)盡量避免PSM，因為它們使患者增加憂慮并可顯著提高了生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險和對二次治療的需求。同時，該研究中的所有患者均在大手術(shù)量醫(yī)院接受治療，小手術(shù)量醫(yī)院的PSM 可能具有不同轉(zhuǎn)歸的特點，并且該研究還缺乏有關(guān)PSM 長度和數(shù)量的數(shù)據(jù)，研究的結(jié)論還需要進(jìn)一步考證。德國Hamburg－Eppendorf大學(xué)醫(yī) 院Martini－Klinik 前 列腺癌中心的MARKUS GRAEFEN 醫(yī)生和HARTWIG HULAND 醫(yī)生表示，該研究的重要創(chuàng)新方面是其對術(shù)后放療進(jìn)行了分析。數(shù)據(jù)顯示，陽性手術(shù)切緣是轉(zhuǎn)歸較差的大體積癌的產(chǎn)物，而不是癌特異性死亡的獨立風(fēng)險因素。然而，該研究未探討是否應(yīng)暫時不實施早期放療而等到PSA 復(fù)發(fā)才實施早期挽救性放療的問題。該問題的答案有待局部手術(shù)后放療聯(lián)合雄激素剝奪（radiotherapy and androgen deprivation combined after local surgery，RADICALS）研究結(jié)果給出。在RADICALS研究中，患者隨機(jī)接受輔助放療或早期挽救性放療，并且加用或不加用激素治療。目前，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者解釋，PSM 只是表明需要進(jìn)一步治療而不獨立增加前列腺癌死亡風(fēng)險，以幫助緩解患者的恐懼。

點評：臨床上所說的切緣陽性實際分為兩種：一種是癌組織浸潤至包膜外，手術(shù)已無法徹底清除腫瘤，墨染切緣上留有前列腺外的癌組織，即真陽性；另一種是癌組織局限在包膜內(nèi)，由于各種原因前列腺周圍筋膜和包膜被切開，誤入前列腺腺體內(nèi)，導(dǎo)致標(biāo)本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切緣上留有前列腺內(nèi)的癌組織，即假陽性。對于手術(shù)切緣真陽性的患者，拋開患者的前列腺癌特異性死亡率，目前證據(jù)均明確提示與生化復(fù)發(fā)密切相關(guān)，同時包括此研究均發(fā)現(xiàn)切緣陽性的患者術(shù)后焦慮感與此密切相關(guān)，所以盡量保持切緣陰形還應(yīng)該是術(shù)者堅決追求的目標(biāo)，這也與作者文中的觀點一致。在沒有更確切證據(jù)的情況下，切緣陽性的前列腺患者還是常規(guī)應(yīng)用術(shù)后放療。