鐘 山，沈周俊

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025）

目前，對于T1（≤7cm）期腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC），一般均推薦保留腎單位手術(shù)（nephron－sparing surgery，NSS）作為首要治療手段，其中最主要為腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN），部分T2 期腫瘤在條件允許時也可采用NSS［1］。PN 包括開 放腎部 分切除 術(shù)（open partial nephrectomy，OPN），腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）和機器人輔助腎部分切除術(shù)（robot－assisted partial nephrectomy，RAPN）。近5年來，RAPN 在歐美發(fā)達國家的應用越來越廣泛，有取代LPN 和OPN 的趨勢［2］。國內(nèi)機器人手術(shù)也正處在快速發(fā)展階段，裝備機器數(shù)量逐年增加，本文就RAPN 在治療以RCC 為主的腎腫瘤方面的相關(guān)進展做一概述，并結(jié)合本中心臨床實踐，探討RAPN 是否會成為治療局限性腎腫瘤的“金標準”？

1 概述

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，DVSS）在泌尿外科應用廣泛，尤其適合于包括RAPN 在內(nèi)的重建手術(shù)。DVSS 的獨特優(yōu)勢有：①DVSS采用雙攝像頭、雙通道光源獨立采集同步視頻信號來提供放大10～12倍的三維立體手術(shù)視野，機械臂攝像頭更加穩(wěn)定；②DVSS的每個工作手臂具有6關(guān)節(jié)7個方向自由度，每個關(guān)節(jié)的活動范圍超過90°，可以在手術(shù)醫(yī)師指腕的控制下模擬人手進行靈活的深部手術(shù)操作，可實現(xiàn)各種動作的精確重復與定位，還可以進行動作的1∶1、3∶1、5∶1等比例精細化；③人機分離，遠程遙控，便于操作，極大降低術(shù)者疲勞度；④通過機器手操作，濾除生理震動，避免了人的呼吸和生理顫抖對操作的影響，增強了手術(shù)的穩(wěn)定性和安全性［3－4］。

作者所在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院是國內(nèi)最早開展機器人手術(shù)的單位之一，截止到2014年9月中旬，我們已成功施行各類機器人手術(shù)360例，涵蓋泌尿外科大部分病種［5－8］。其中RAPN 42例，包括復雜腎腫瘤或復雜手術(shù)，如T1b期腫瘤、腎門部腫瘤、完全內(nèi)生型腫瘤、高選擇性腎動脈阻斷和“零熱缺血”RAPN等?？偨Y(jié)本中心RAPN 經(jīng)驗，我們認為，DVSS的優(yōu)勢使得施行RAPN 時可更有效和迅速地進行腫瘤切除和腎臟縫合等操作，完成操作的同時擁有小于30min的安全熱缺血時間，部分病例甚至可以完成“零熱缺血”的腎部分切除，對于復雜腎腫瘤或復雜手術(shù)，RAPN 優(yōu)勢明顯。

2 RAPN 手術(shù)適應證和禁忌證

當前PN 的手術(shù)適應證不限于雙側(cè)腫瘤、腎功能不全以及對側(cè)腎切除或缺如等絕對適應證，對于對側(cè)腎功能完好的患者，也盡可能保留腎單位。根據(jù)歐洲泌尿外科學會診療指南，局限性T1 期腫瘤均推薦PN 作為首要治療手段，部分T2期腫瘤在條件允許的情況下也推薦施行PN［1］。對于絕大多數(shù)T1a（≤4 cm）和部分T1b（＞4cm，≤7cm）期腫瘤，在腫瘤位置不特殊和技術(shù)條件允許的情況下，LPN 可替代OPN 作為選擇［9］。由于DVSS可定義為一種高級或智能腹腔鏡，所以有理由認為，所有適合LPN 的患者都適合RAPN［10］。此外，根據(jù)文獻報道以及總結(jié)我們施行的42例RAPN 的經(jīng)驗，RAPN 在一定程度上拓寬了LPN 的適應證，一些不適合LPN 的復雜或特殊腎腫瘤可通過RAPN 安全切除，如部分大于4cm腫瘤（T1b）、內(nèi)生型腫瘤、腎門部 腫瘤等［11－15］。RAPN 一般無絕對禁忌證，其相對禁忌證包括患者存在顯著增加手術(shù)風險的疾病，如嚴重凝血功能障礙等。腹部手術(shù)史以及過度肥胖一般也并不作為RAPN 的禁忌［16］。

但是，與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣，RAPN 適應證和禁忌證并非絕對，它與開展機器人手術(shù)的醫(yī)療中心的器械設(shè)備有關(guān)，與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗和操作水平也有很大關(guān)系。因此，開展RAPN 時，手術(shù)病例的選擇應由易到難。在RAPN 開展初期可以選擇較容易的病例，如位于腎臟上下極、外生型腫瘤、直徑較小腫瘤等。熟練掌握此技術(shù)后，可選擇直徑較大及位置特殊等復雜腫瘤。

3 RAPN 較OPN 和LPN 的優(yōu)勢

微創(chuàng)手術(shù)一直以來都是泌尿外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，PN 也不例外，PN 經(jīng)歷了OPN、LPN 和RAPN的發(fā)展。由于微創(chuàng)手術(shù)對患者損傷更小，當前PN 的選擇已基本趨向LPN 和RAPN。不僅如此，微創(chuàng)手術(shù)可達到與開放手術(shù)相同的腫瘤學效果。在一項較大樣本的臨床研究中，744 例惡性腎腫瘤使用LPN治療后5年生存率和5年腫瘤特異性生存率分別為90%和99%，結(jié)果和OPN 無統(tǒng)計學差異［17］。對于RAPN，SCOLL等［18］報道100例RAPN 術(shù)后平均隨訪12.7月的結(jié)果，無1例復發(fā)。雖然有關(guān)RAPN 的長期腫瘤學效果還未見文獻報道，但隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，有理由相信RAPN 不會亞于甚至優(yōu)于LPN 和OPN。

對于手術(shù)自身效果，我們的經(jīng)驗及相關(guān)文獻都表明RAPN 較OPN 和LPN 的優(yōu)勢明顯。FICARRA等［19］比較了歐 洲多中心的200 例RAPN 和200 例OPN 圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果OPN 組熱缺血時間更短，但RAPN 組失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都更低，術(shù)后住院時間也更短，手術(shù)時間、陽性切緣率、術(shù)后腎小球濾過率變化在兩組之間沒有差異。另一個前瞻性的研究也比較了RAPN 和OPN 的手術(shù)和腫瘤學效果，結(jié)果RAPN 的失血量更低（143mL和415mL；P＜0.001），術(shù)后住院時間更短（3.8d 和6.8d；P＜0.000 1），兩組間熱缺血時間、并發(fā)癥發(fā)生率、陽性切緣率、腎功能變化都沒有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。雖然目前還缺少隨機對照研究，但是初步結(jié)果顯示出RAPN 可達到與OPN 相同的早期腫瘤學與功能學效果，且對患者損傷更小、安全性也更高。

隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的改善和手術(shù)經(jīng)驗的積累，目前LPN 已成為大部分單位開展PN 的優(yōu)先選擇。但是，LPN 技術(shù)要求較高，學習曲線較長，特別是對于一些復雜腎腫瘤，施行LPN 時失敗率可能較高。RAPN 的學習曲線較短，尤其在術(shù)者有腹腔鏡操作經(jīng)驗時［20］。BENWAY等［21］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的復雜程度可以影響LPN 的手術(shù)時間，但是對RAPN 沒有影響。FARIA等［22］回顧性分析了單個術(shù)者137 例RAPN 和146 例LPN 的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，結(jié)果表明RAPN 的熱缺血時間較LPN 更短，平均差異接近7 min。我們前期報道的一項薈萃分析也表明，RAPN較LPN 的主要優(yōu)點在于RAPN 的熱缺血時間更短［23］。熱缺血時間直接影響術(shù)后腎功能的恢復，進而影響長期生存率，因此施行PN 時應盡可能縮短這一時間。DVSS的優(yōu)勢使得RAPN 在切割腫瘤和后期縫合都較LPN 省時，且術(shù)者疲勞感也相對更低。不僅如此，RAPN 在失血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均較LPN 有一定優(yōu)勢［24－26］。

4 復雜RAPN 手術(shù)

復雜腎腫瘤的處理對于泌尿外科醫(yī)生來說一直是個有爭議的話題，一方面在于根治性切除和部分切除的選擇，另一方面在于微創(chuàng)和開放手術(shù)的選擇。目前大部分T1a期的腎腫瘤可通過LPN 完成，但其在復雜腎腫瘤的應用仍然較少，主要原因在于傳統(tǒng)腹腔鏡的一些固有缺點，如二維平面視野、鏡頭不穩(wěn)定、不良的人體工程學設(shè)計、只有4 個自由度的操作設(shè)備等。DVSS克服了以上缺點，增強了手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性。腫瘤越復雜、難度越高的手術(shù)，RAPN 的優(yōu)勢越能得到體現(xiàn)，RAPN 已經(jīng)突破了LPN 時T1a期、腫瘤位于腎臟兩極的限制?？偨Y(jié)我們的經(jīng)驗和相關(guān)文獻報道，以下一些復雜腎腫瘤或復雜手術(shù)，RAPN 的優(yōu)勢更為明顯：

4.1 大于4cm 腫瘤（T1b）體積較大的腫瘤切除范圍和縫合面積變大，且可操作范圍變小。因此，對T1b期腫瘤施行微創(chuàng)手術(shù)時，主要的困難在于熱缺血時間的延長，此外術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率也有可能增加［27］。由于RAPN 相對LPN 熱缺血時間更短，而且靈活的操作手臂及三維高清圖像的優(yōu)勢都使得分離、切除和縫合時更加安全，在一定程度上降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。MASSON－LECOMTE等［28］報道了最大樣本的54例T1b期腫瘤的RAPN，中位熱缺血時間為23 min，中位手術(shù)時間和術(shù)中失血量分別為180 min 和100 mL。PATEL等［29］比較了RAPN 用于＞4cm 和≤4cm 腫瘤的處理，結(jié)果除熱缺血時間稍長外（25min和20min），其他相關(guān)指標兩組間均無差異。我科也曾行多例4cm 以上的RAPN，均未出現(xiàn)明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和切緣陽性?？傊?，對于有經(jīng)驗的術(shù)者來說，為4cm 以上的腎腫瘤行RAPN 并不增加手術(shù)的風險。

4.2 腎門部和內(nèi)生型腫瘤 腎門部位的腎腫瘤行保留腎單位的手術(shù)往往是普通腹腔鏡的相對禁忌證，而RAPN 對血管的暴露十分清晰，通過動靜脈的雙阻斷，腎門部位的RAPN 是相當安全的［15］。內(nèi)生型腫瘤一方面困難在于腫瘤定位，有時需要借助腔內(nèi)超聲，另一方面在于完整切除和迅速縫合。切除腫瘤時需要進入腎臟深部，而且切除后會在腎臟內(nèi)部留下一塊空洞，縫合難度相應增加［14］。DVSS 的7 個自由度的機械手臂為上述兩個操作提供保障，迅速切除和縫合降低了熱缺血時間，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。AUTORINO等［14］報道了56例內(nèi)生型腫瘤RAPN，平均手術(shù)時間為175min，平均失血量為225mL，平均熱缺血時間為21.7min。我科也曾為1例完全內(nèi)生型腫瘤行RAPN，手術(shù)時間為150 min，失血量為200mL，熱缺血時間為20min，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者隨訪6月，未見復發(fā)。因此，對于腎門部腫瘤和完全內(nèi)生型腫瘤，RAPN 安全可行。

4.3 高選擇性腎動脈阻斷和“零熱缺血”RAPN 傳統(tǒng)觀點認為，熱缺血時間小于30min的PN 較安全。最新觀點認為，腎臟缺血1 min 也可導致腎組織損害［30］。因此，目前的手術(shù)趨勢為高選擇性腎動脈阻斷和“零熱缺血”，以求最大程度保護患腎功能。高選擇性腎動脈阻斷時，對于細小動脈的分離極其關(guān)鍵，DVSS攝像頭放大倍數(shù)更高，鏡頭和操作手臂都更加穩(wěn)定，施行這一操作時也更加容易和安全。此外不少學者都在探索和施行腎動脈不阻斷（“零熱缺血”）的RAPN，方法也各不相同［31－34］。RIZKALA［33］等使用預先放置縫線聯(lián)合斷續(xù)切除縫合的方法。NG［34］等使用解剖性離斷支配腫瘤特異動脈的方法，適合靠近腎門附近腫瘤或腎臟中部腫瘤，因為相對外周部位腫瘤，這些部位更容易定位到直接供應腫瘤的血管。我們也采用過上述離斷特異動脈的方法完成1例“零熱缺血”RAPN，此外我們還成功施行了國內(nèi)首例聯(lián)合射頻技術(shù)的RAPN，術(shù)中并未阻斷腎動脈，均取得較好效果。

4.4 多發(fā)性腫瘤 多發(fā)腫瘤往往存在遺傳傾向，患者將來對側(cè)出現(xiàn)腎腫瘤的概率很高，因此對于這部分患者應首先考慮施行PN。由于要施行多次切除和多次縫合，多發(fā)腫瘤手術(shù)時熱缺血時間相對更長，因此RAPN 可發(fā)揮熱缺血時間短的優(yōu)勢，甚至在“零熱缺血”條件下切除多發(fā)腫瘤［35］。

4.5 其他 除上述幾種情況外，施行其他一些復雜RAPN 也是可行的，包括多次RAPN、單孔RAPN、合并靜脈血栓的RAPN等［36－38］。

5 結(jié)論

綜上所述，與OPN 和LPN 相比，RAPN 優(yōu)勢 明顯，RAPN 較OPN 微創(chuàng)、較LPN 安全。此外，RAPN使得一些不適合LPN 的復雜腫瘤的微創(chuàng)治療成為可能，更使得LPN 完成困難的復雜操作如高選擇性腎動脈阻斷和“零熱缺血”手術(shù)變得更加安全和容易。雖然目前國內(nèi)開展機器人手術(shù)的單位仍然較少，但是結(jié)合國內(nèi)外機器人手術(shù)的發(fā)展趨勢，我們有理由認為RAPN 在不遠的將來會成為治療局限性腎腫瘤的“金標準”。

［1］LJUNGBERG B，COWAN NC，HANBURY DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：the 2010update［J］.Eur Urol，2010，58：398－406.

［2］SAMMON JD，KARAKIEWICZ PI，SUN M，et al.Robot－assisted vs.laparoscopic partial nephrectomy：utilization rates and perioperative outcomes［J］.Int Braz J Urol，2013，39：377－386.

［3］沈周俊，夏磊磊，何威，等.機器人輔助腹腔鏡下腎上腺復雜腫瘤手術(shù)（附光盤）［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19（2）：71－74.

［4］沈周俊，王先進，何威，等.達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)要點（附光盤）［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（2）：108－112.

［5］何威，沈周俊，徐兆平，等.機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療復雜腎結(jié)石的可行性與安全性分析［J］.中華泌尿外科雜志，2014，35（1）：36－39.

［6］夏磊磊，何威，王先進，等.機器人輔助手術(shù)治療壓迫大血管的復雜嗜鉻細胞瘤的體會（附3例報告）［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，5（3）：197－201.

［7］何威，夏磊磊，王先進，等.機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療復雜腎上腺腫瘤的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（11）：645－648.

［8］沈周俊，鐘山，何威，等.機器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡在膀胱及前列腺手術(shù)中的優(yōu)勢（附4例報道）［J］.上海醫(yī)學，2011，34（1）：30－34，封34.

［9］MERSEBURGER AS，HERRMANN TR，SHARIAT SF，et al.EAU guidelines on robotic and single－site surgery in urology［J］.Eur Urol，2013，64（2）：277－291.

［10］WANG L，LEE BR.Robotic partial nephrectomy：current technique and outcomes［J］.Int J Urol，2013，20（9）：848－859.

［11］TIU A，KIM KH，SHIN TY，et al.Feasibility of robotic laparoendoscopic single－site partial nephrectomy for renal tumors＞4cm［J］.Eur Urol，2013，63（5）：941－946.

［12］GUPTA GN，BORIS R，CHUNG P，et al.Robot－assisted laparoscopic partial nephrectomy for tumors greater than 4cm and high nephrometry score：feasibility，renal functional，and oncological outcomes with minimum 1year follow－up［J］.Urol Oncol，2013，31（1）：51－56.

［13］KOMNINOS C，TULIAO P，RHA KH.Endophytic tumors do not constitute a barrier to robotic partial nephrectomy［J／OL］.BJU Int，2014，Epub ahead of print.http：／／onlinelibrary.wiley.com／doi／10.1111／bju.12625／abstract.

［14］AUTORINO R，KHALIFEH A，LAYDNER H，et al.Robotic partial nephrectomy for completely endophytic renal masses：a single institution experience［J］.BJU Int，2014，113（5）：762－768.

［15］EYRAUD R，LONG JA，SNOW－LISY D，et al.Robot－assisted partial nephrectomy for hilar tumors：perioperative outcomes［J］.Urology，2013，81（6）：1246－1251.

［16］LESLIE S，GOH AC，GILL IS.Partial nephrectomy－－contemporary indications，techniques and outcomes［J］.Nat Rev Urol，2013，10（5）：275－283.

［17］GILL IS，KAMOI K，ARON M，et al.800Laparoscopic partial nephrectomies：a single surgeon series［J］.J Urol，2010，183（1）：34－41.

［18］SCOLL BJ，UZZO RG，CHEN DY，et al.Robot－assisted partial nephrectomy：a large single－institutional experience［J］.Urology，2010，75（6）：1328－1334.

［19］FICARRA V，MINERVINI A，ANTONELLI A，et al.A multicenter matched－pair analysis comparing robot－assisted versus open partial nephrectomy［J］.BJU Int，2014，113（6）：936－941.

［20］PIERORAZIO PM，PATEL HD，F(xiàn)ENG T，et al.Robotic－assisted versus traditional laparoscopic partial nephrectomy：comparison of outcomes and evaluation of learning curve［J］.Urology，2011，78（8）：813－819.

［21］BENWAY BM，BHAYANI SB，ROGERS CG，et al.Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors：a multi－institutional analysis of perioperative outcomes［J］.J Urol，2009，182（8）：866－872.

［22］FARIA EF，CAPUTO PA，WOOD CG，et al.Robotic partial nephrectomy shortens warm ischemia time，reducing suturing time kinetics even for an experienced laparoscopic surgeon：a comparative analysis［J］.World J Urol，2014，32（1）：265－271.

［23］ZHANG X，SHEN Z，ZHONG S，et al.Comparison of peri－operative outcomes of robot－assisted vs laparoscopic partial nephrectomy：a meta－analysis［J］.BJU Int，2013，112（8）：1133－1142.

［24］MASSON－LECOMTE A，BENSALAH K，SERINGE E，et al.A prospective comparison of surgical and pathological outcomes obtained after robot－assisted or pure laparoscopic partial nephrectomy in moderate to complex renal tumours：results from a French multicentre collaborative study［J］.BJU Int，2013，111（2）：256－263.

［25］PANUMATRASSAMEE K，AUTORINO R，LAYDNER H，et al.Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney：a single institution comparative analysis［J］.Int J Urol，2013，20（5）：484－491.

［26］KHALIFEH A，AUTORINO R，HILLYER SP，et al.Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500robotic and lapa－roscopic partial nephrectomy cases：a single surgeon experience［J］.J Urol，2013，189（4）：1236－1242.

［27］BORGHESI M，SCHIAVINA R，GAN M，et al.Expanding utilization of robotic partial nephrectomy for clinical T1band complex T1arenal masses［J］.World J Urol，2013，31（3）：499－504.

［28］MASSON－LECOMTE A，YATES DR，BENSALAH K，et al.Robot－assisted laparoscopic nephron sparing surgery for tumors over 4cm：operative results and preliminary oncologic outcomes from a multicentre French study［J］.Eur J Surg Oncol，2013，39（7）：799－803.

［29］PATEL MN，KRANE LS，BHANDARI A，et al.Robotic partial nephrectomy for renal tumors larger than 4cm［J］.Eur Urol，2010，57（3）：310－316.

［30］THOMPSON RH，LANE BR，LOHSE CM，0et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy［J］.Eur Urol，2010，58（3）：340－345.

［31］SHIN TY，CHOI KH，LIM SK，et al.Simplified zero ischemia in robot assisted partial nephrectomy：initial yonsei experience［J］.Korean J Urol，2013，54（1）：78－84.

［32］SANDHU GS，KIM EH，TANAGHO YS，et al.Robot－assisted partial nephrectomy：off－clamp technique［J］.J Endourol，2013，27（1）：4－7.

［33］RIZKALA ER，KHALIFEH A，AUTORINO R，et al.Zero ischemia robotic partial nephrectomy：sequential preplaced suture renorrhaphy technique［J］.Urology，2013，82（1）：100－104.

［34］NG CK，GILL IS，PATIL MB，et al.Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero－ischemia partial nephrectomy［J］.Eur Urol，2012，61（1）：67－74.

［35］LAYDNER H，AUTORINO R，SPANA G，et al.Robot－assisted partial nephrectomy for sporadic ipsilateral multifocal renal tumours［J］.BJU Int，2012，109（2）：274－280.

［36］AUTORINO R，KHALIFEH A，LAYDNER H，et al.Repeat robot－assisted partial nephrectomy（RAPN）：feasibility and early outcomes［J］.BJU Int，2013，111（5）：767－772.

［37］TIU A，SHIN TY，KIM KH，et al.Robotic laparoendoscopic single－site transumbilical partial nephrectomy：functional and oncologic outcomes at 2years［J］.Urology，2013，82（3）：595－599.

［38］ABAZA R AND ANGELL J.Robotic partial nephrectomy for renal cell carcinomas with venous tumor thrombus［J］.Urology，2013，81（6）：1362－1367.