李 強(qiáng)，王勤章，丁國富，歐陽松

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子 832008）

隨著腹腔鏡、窺內(nèi)鏡等多種微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，雙鏡聯(lián)合（combined laparoscopic－endoscopic technique，CLET）甚至是多鏡聯(lián)合技術(shù)已成為一種較為成熟的有效微創(chuàng)治療方法。本文回顧我院自2011年7月至2014年3月完成的8例后腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合膀胱軟鏡碎石取石術(shù)患者的臨床資料，一期取石效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2014年3月我院8例單側(cè)腎盂結(jié)石患者，其中男性5例，女性3例；左側(cè)6例，右側(cè)2例；單發(fā)4例，多發(fā)4例；鹿角形結(jié)石4例；合并腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）者2 例；年齡24～62歲，平均（48.0±5.2）歲；結(jié)石大小直徑9～27 mm，平均（1.5±0.3）cm，；6例患者有不同程度的腰背部疼痛病史，2 例患者有體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療史，所有患者術(shù)前均行超聲、靜脈腎盂造影（intravenous urography，IVU）或CT 明確診斷，所有手術(shù)均由同一位外科醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備 采用Olympus腹腔鏡及Olympus一體式膀胱軟鏡，碎石設(shè)備為愛科凱能100W 鈥激光及氣壓彈道碎石設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 本組所有手術(shù)均采用后腹腔鏡技術(shù)，后腹腔制備過程及游離方式參照張旭等［1］報(bào)道方式，完全游離腎盂輸尿管連接處及腎盂，使用內(nèi)藏刀片將積水腎盂表面或UPJO 處剪開約1cm，自腋后線Trocar置入膀胱軟鏡，由開口處進(jìn)入腎盂，尋找各盞內(nèi)結(jié)石，使用異物鉗、套石籃取出結(jié)石或鈥激光、氣壓彈道擊碎結(jié)石后取出，生理鹽水沖洗，檢查各盞無結(jié)石殘留后，UPJO 者采用離斷式腎盂成形術(shù)，術(shù)畢常規(guī)順行置入F4.7／6 雙J管，4－0可吸收線間斷縫合輸尿管，確認(rèn)無尿漏及活動性出血后，放置腹膜后引流管，間斷縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2～3d復(fù)查腹平片，術(shù)后3～4d拔除尿管，術(shù)后5～6d拔除引流管。術(shù)后1～3月復(fù)查腹平片及B 超，并酌情拔除雙J管，之后每3～6月復(fù)查泌尿系B超。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 8 例手術(shù)均獲成功，一期取石率100%，無術(shù)后漏尿、膿毒血癥等明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間60～200min，平均（85.0±5.6）min；術(shù)中出血量5～25mL，平均（17.0±2.1）mL；腸道功能恢復(fù)時(shí)間1～2d；術(shù)后引流量5～30 mL，平均（21.0±4.3）mL；術(shù)后住院天數(shù)5～8d，平均（7.0±0.5）d。

2.2 術(shù)后及隨訪情況 術(shù)后2～3d復(fù)查腹平片均未見結(jié)石殘留，術(shù)后5～8d出院。所有患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后隨訪1～3月復(fù)查腹平片及B超均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留、輸尿管梗阻或狹窄，腎積水及輸尿管擴(kuò)張情況好轉(zhuǎn)。所有患者拔除雙J管后再次隨訪1～3月均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

近20年來，由于腹腔鏡及窺內(nèi)鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，經(jīng)過腔鏡外科和內(nèi)鏡外科醫(yī)師的共同探索，CLET—腹腔鏡與窺內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)已逐漸發(fā)展成為較為成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式。CLET 的概念最早應(yīng)用于膽道疾病的治療，腹腔鏡、十二指腸鏡以及膽道鏡在同一手術(shù)中同時(shí)或先后聯(lián)合應(yīng)用已得到了廣泛的認(rèn)同和開展，目前已成為繼發(fā)性膽總管結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［2］。近年來，該技術(shù)在多個(gè)微創(chuàng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值也逐漸受到重視并獲得了初期成果。

后腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，但是以單純后腹腔鏡處理腎結(jié)石或合并UPJO 患者一直是泌尿外科醫(yī)師的難題，UPJO 合并腎結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)20%［3］。對于UPJO 合并腎結(jié)石患者，有報(bào)道可先行經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石后行腎盂成形的方式，但這樣既增加患者創(chuàng)傷又增加腎盂成形難度［4］。目前腎結(jié)石患者多采用經(jīng)皮腎鏡或微通道經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL），但是不管是傳統(tǒng)或微通道PCNL，仍無法完全避免術(shù)中及術(shù)后大出血、尿外滲、尿路穿孔、感染、發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，而且對術(shù)者操作技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長。將腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合軟鏡技術(shù)處理腎結(jié)石，可有效解決兩者之間矛盾，即可保留腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢、有效清除結(jié)石，并可避免PCNL所帶來的系列手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，WHELAN［5］報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合腔道內(nèi)技術(shù)可成功結(jié)合并提高結(jié)石清除率。

3.1 手術(shù)優(yōu)勢 我們采用后腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合膀胱軟鏡碎石取石治療的8例腎結(jié)石患者，認(rèn)為有如下優(yōu)勢：①不人為破壞腎實(shí)質(zhì)，避免了術(shù)中、術(shù)后大出血、尿外滲、尿路穿孔等并發(fā)癥，可有效取出較大結(jié)石，相對減少手術(shù)時(shí)間，且可一期同時(shí)處理腎結(jié)石合并UPJO 患者；②術(shù)中腎盂灌注壓力較低，可減少水電解質(zhì)紊亂、對于術(shù)前合并尿路感染患者，術(shù)后菌血癥、膿毒血癥、感染、發(fā)熱等發(fā)生率較PCNL 低；③由于本手術(shù)直接由腎盂至腎盞逆行方向進(jìn)行操作，操作距離較短且符合傳統(tǒng)解剖學(xué)觀點(diǎn)，是有效進(jìn)入腎臟各盞特別是分支盞的最佳途徑，也減少了PCNL 各盞辨識所帶來的學(xué)習(xí)曲線甚至不需要練習(xí)穿刺定位方法；④可同時(shí)處理并存的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，傳統(tǒng)輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石清除率較中下段低，且并發(fā)癥高［6－7］，該術(shù)式可有效處理輸尿管上段結(jié)石；⑤對于多發(fā)多部位腎結(jié)石，PCNL 對于腎下盞結(jié)石的尋找及碎石成功率均較低，常需要多通道、多次碎石，不僅費(fèi)用較高，且多次對腎臟造成累積損傷，患者心理壓力也較大。本技術(shù)可方便尋找腎臟各盞并一次性有效取石，手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)時(shí)間短，可有效緩解患者心理壓力。CHEN等［8］曾報(bào)道腹腔鏡腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管硬鏡取石的方式，但由于硬鏡的不可彎曲性及受外接冷光源接頭限制，因此臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有限，雖然軟鏡較硬鏡有一定使用困難，但由于軟鏡鏡體柔軟，不僅組織損傷小、而且光電一體化、視野清晰、前端可彎曲角無盲區(qū)檢查等得天獨(dú)厚優(yōu)勢也毋庸置疑。

3.2 手術(shù)局限及難點(diǎn) 本研究在開展初期，由于對雙鏡聯(lián)合技術(shù)掌握有限，尤其是對于膀胱軟鏡視角的適應(yīng)，因此具有一定學(xué)習(xí)曲線，初期使用軟鏡時(shí)對腎內(nèi)結(jié)構(gòu)要有三維立體感，需要一定耐心，初期軟鏡頻繁進(jìn)出腎盂腎盞，常造成出血影響手術(shù)視野，灌注沖洗壓力不宜過大，且手術(shù)時(shí)間不宜過長，避免高壓對腎臟造成損傷及腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 本研究選擇腋后線Trocar作為軟鏡操作通道，初始在視覺上稍有不適，但可很快適應(yīng)，選擇此點(diǎn)逆行置入軟鏡比較順暢，張濤等［9］認(rèn)為通過此通道進(jìn)入腎盂前沒有過多工作彎度，可減少進(jìn)入腎盂難度，保證結(jié)石順利清除，可準(zhǔn)確觀察術(shù)中情況，術(shù)野較大。對于嵌頓不易取出或鹿角形結(jié)石，我們先使用鈥激光碎石后再使用取石籃或異物鉗將結(jié)石取出，可避免損失腎實(shí)質(zhì)。另外取石過程應(yīng)輕軟，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，術(shù)中仔細(xì)徹查各盞。避免小結(jié)石殘留，盡量避免頻繁進(jìn)出腎盂腎盞，減少出血、人為損傷腎臟等機(jī)會。

總之，后腹腔鏡腎盂切開聯(lián)合膀胱軟鏡碎石取石術(shù)是安全可行的，圍手術(shù)期療效肯定，具有損傷小、出血少、并發(fā)癥少、一期取石率高、腎盂壓低等優(yōu)點(diǎn)，使患者避免了多次手術(shù)的痛苦，是“雙鏡聯(lián)合技術(shù)”的一種成功嘗試，可作為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或設(shè)備欠缺條件醫(yī)療單位的替代術(shù)式，但由于病例較少，臨床使用價(jià)值有待進(jìn)一步求證，術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍需要長期大量的前瞻性隨訪研究。

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