曾曉芳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣州510405）

護(hù)理干預(yù)經(jīng)口氣管插管患者反復(fù)脫管1例

曾曉芳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣州510405）

氣管插管；脫管；護(hù)理

回顧呼吸科近年留置 （經(jīng)口／經(jīng)鼻）氣管插管患者的情況，脫管率為0%。最近本科有1例支氣管哮喘住院患者行經(jīng)口氣管插管術(shù)后意外脫管高達(dá)3次。反復(fù)的脫管不僅對患者自身的呼吸道感染、病情加重及生命安全存在一定的隱患，同時還增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶給醫(yī)護(hù)人員頻繁的工作量和搶救壓力。通過對本例患者脫管的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)原因，提出有效的護(hù)理干預(yù)。并引以為鑒，預(yù)防和杜絕再次案例的發(fā)生。

1 臨床資料

患者曹某某，男性，54歲，因 “反復(fù)胸悶、氣促3年余，加重6天”于2013年08月14日步行入院。入院時癥見：患者神志清，精神一般，胸悶氣促，不能平臥，偶有咳嗽，咯白色粘痰。入院后查血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示：p H：7.2，PO2：81.8mmHg，PCO2：100mmHg。予當(dāng)天晚上請麻醉科醫(yī)師在床旁行經(jīng)口氣管插管，期間患者表現(xiàn)極度煩躁和對抗，一直補(bǔ)液微泵咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，四肢約束固定，留家屬24小時看護(hù)。之后分別在15日早上、16日凌晨、18日上午，患者共拔出或用舌頭頂出經(jīng)口氣管插管3次，最后改成經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，補(bǔ)液繼續(xù)用咪達(dá)唑侖并加用右美托咪定泵入。

2 原因分析

2.1 導(dǎo)管固定不牢 患者幾次插管因情況緊急，均是請麻醉科醫(yī)師在喉鏡引導(dǎo)下行經(jīng)口氣管插管。固定方法均是將氣管插管與牙墊一起用邊帶和布膠布捆綁交叉固定在患者的頭面部。因患者出汗多，面部油脂分泌物多，致使膠布和邊帶容易松動、脫落。加上口腔活動空間大，導(dǎo)管容易移位，患者躁動不安后致使脫管。

2.2 護(hù)理人員缺乏脫管高風(fēng)險(xiǎn)的評估 責(zé)任心不強(qiáng) 患者幾次意外脫管均發(fā)生在夜班和周末人員較少而工作量又繁重的情況下。護(hù)士未能重視班班交接脫管的高風(fēng)險(xiǎn)，對患者病情變化未及時觀察。此例患者的氣道分泌物極多，痰既黃又粘稠，在使用呼吸機(jī)治療期間如無及時給予氣道濕化和吸痰，因痰液增加導(dǎo)致氣道壓力過高給患者造成的不適，亦是患者拔管的原因。

2.3 疼痛、舒適度的改變 患者行插管接呼吸機(jī)輔助通氣屬于治療指征，雖然持續(xù)使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，但卻忽略了患者由于呼吸功能改善，意識逐步清醒，對氣管置管帶來的疼痛、口腔不適、吸痰的痛苦、被動體位、鎮(zhèn)靜藥量的不足等表現(xiàn)出強(qiáng)烈的煩躁和對抗，從而使氣管插管有意或無意間脫出。

2.4 缺乏有效的肢體約束 患者在插管期間均有約束四肢。因患者相對年輕，身體相對有力。陪護(hù)在為患者進(jìn)行抹身、翻身、搬動時，需要對患者約束暫時解開，由于患者強(qiáng)烈的對抗而鉆空拔管。

2.5 缺乏有效的溝通 患者無法進(jìn)行語言交流，加上使用鎮(zhèn)靜藥物，對其意識和精神狀態(tài)有很大的影響。此外，對家屬未能及時做好氣管插管接呼吸機(jī)輔助治療的宣教。當(dāng)患者需要得不到滿足，加上焦慮不安，身體出現(xiàn)不適，醫(yī)護(hù)人員又不在身旁時，家屬也無法理解和對患者病情變化不能很好的觀察。最終導(dǎo)致患者表現(xiàn)煩躁，甚至不斷扭動軀體，出現(xiàn)吐管、拔管的行為。

3 護(hù)理措施

3.1 采取妥當(dāng)有效的固定 患者最后一次脫管后仍是請麻醉科醫(yī)師再次行氣管插管，在我們建議下配合麻醉科醫(yī)師為患者行經(jīng)鼻氣管插管，置管深度為28cm，導(dǎo)管氣囊壓力充足，采用布膠布交叉固定，再用邊帶 “雙8”字結(jié)套在氣管插管上，固定在病人的頭部，然后用布膠布加固交叉固定。行經(jīng)鼻氣管插管后，患者的口腔不適和疼痛感即刻可以等到緩解，同時保持口腔衛(wèi)生和注意面部清潔。護(hù)士每班檢查氣管插管的外露情況，并隨時觀察導(dǎo)管固定的情況。

3.2 增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心 對患者加強(qiáng)脫管的高風(fēng)險(xiǎn)評估，如在床頭掛防 “脫管”警示牌，做到班班重點(diǎn)交接，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，保持呼吸道濕化和通暢，及時吸痰。吸痰前給純氧，吸痰動作輕柔，盡可能減輕患者的不適感。呼吸機(jī)管路的固定、放置，要留有一定的活動范圍，尤其是呼吸機(jī)與氣管插管的連接處采用直角型活動接頭，可減輕患者活動時對導(dǎo)管牽拉的不適。

3.3 消除疼痛和緊張感 在維持有效通氣的前提下加大鎮(zhèn)靜藥物，同時使用咪達(dá)唑侖和右美托咪定靜脈泵入。并嚴(yán)密觀察患者的生命體征以及呼吸機(jī)的正常運(yùn)作，保持補(bǔ)液順暢，發(fā)現(xiàn)異常及時正確處理。

3.4 加強(qiáng)有效的約束 用約束帶固定患者四肢并將雙手包裹，松緊適宜，上臂約束帶不能固定在離患者頭部太近的地方。經(jīng)常檢查約束帶有無松散，不輕易松解約束帶。需要暫時解除約束帶時，增加人員在旁幫忙。

3.5 加強(qiáng)心理護(hù)理和相關(guān)知識宣教 護(hù)士及陪護(hù)向患者實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理時，態(tài)度和藹、耐心、細(xì)致，向患者做好解釋，使患者心中有數(shù)，甚至點(diǎn)頭示意。同時讓家屬了解氣管插管接呼吸機(jī)輔助治療的一些相關(guān)知識，了解患者不適和不能說話的原因。鼓勵家屬多關(guān)心患者，多與患者聊天，及時了解患者所需，必要時給予紙筆，通過寫字溝通。使患者保持情緒平穩(wěn)、放松，積極主動配合治療。

4 結(jié)論

經(jīng)過以上的護(hù)理干預(yù)后，患者的煩躁情緒得到很好的控制，無再發(fā)生意外脫管，同時能積極配合之后的治療和護(hù)理，并于08月27日拔除氣管插管，08月31日病情好轉(zhuǎn)步行出院。意外脫管存在著主客觀因素，護(hù)理人員應(yīng)高度重視脫管帶來的嚴(yán)重后果，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真切實(shí)做好脫管的高風(fēng)險(xiǎn)評估和實(shí)施相應(yīng)措施，以確?；颊呱踩?，降低因拔管和重新置管導(dǎo)致的各種危險(xiǎn)并發(fā)癥，提高危重患者護(hù)理質(zhì)量。

［1］鄉(xiāng)杰卿，辛明珠，鄒秀梅，等.氣管插管意外拔管的原因和對策［J］．中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，（10）．

［2］段喜芳，闞金茹．經(jīng)口氣管插管意外脫管的原因分析及護(hù)理對策［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，（2）．

doo：10.3969／j.issn.1672-2779.2014.08.080

1672-2779（2014）-08-0001-02

楊 杰 本文校對：張 高

2013-12-17）