高 萍

福建省泉州市兒童醫(yī)院產(chǎn)科，福建泉州 362000

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)細胞在前次剖宮產(chǎn)腹部切口疤痕部位種植[1]，屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，若未及時診治將發(fā)生子宮破裂、大出血、死亡等嚴(yán)重后果，威脅患者身心健康[2]。本文將對我院自2013年1月1日—2013年12月31日期間前來就診的41例子宮疤痕部位妊娠患者給予臨床研究，從而探討子宮疤痕部位妊娠患者臨床特點及診治體會，為提高此類患者療效及生活質(zhì)量提供可靠依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例子宮疤痕部位妊娠患者年齡24～39歲，平均年齡（32.74±1.36）歲，孕周 4～13 周，平均孕周（8.42±1.68）周，孕次 2～4 次，平均孕次（2.61±0.88）次，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時間10個月～9年，平均間隔時間（4.13±0.61）年。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②經(jīng)臨床實驗室、影像學(xué)檢查確診為子宮疤痕部位妊娠；③對本次研究使用治療方法具有知情權(quán)；④無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；⑤意識清醒，可積極配合本次研究，無昏迷、休克等情況；⑥無惡性腫瘤、精神類疾??；⑦無心臟、肝臟、腎臟等機體重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑧對本次研究具有知情權(quán)。

1.2.2 研究方法 對41例子宮疤痕部位妊娠患者臨床資料進行回顧性分析，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、治療方法、臨床療效等，分析方法包括查閱相關(guān)病歷資料、詢問當(dāng)時醫(yī)護人員及患者等。將所得資料進行回顧性分析后得出結(jié)論。

1.2.3 治療措施 ①藥物保守治療：子宮疤痕部位妊娠患者無陰道大出血，排除具有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官病史，無血液系統(tǒng)病變及屬于非過敏體質(zhì)，可首先采用藥物保守治療措施，將150 mg甲氨蝶呤（MTX）加入0.9%、1500 mL生理鹽水中進行靜脈滴注，于6～8 h滴注完成后給予10%、1000 mL的葡萄糖溶液靜脈滴注，之后每間隔6 h均給予6 mg四氫葉酸鈣肌肉注射，若患者經(jīng)上述藥物治療后體內(nèi)血β-HCG檢查結(jié)果仍不理想，則于兩周后給予上述藥物或改用其他方式治療；②外科手術(shù)治療：患者經(jīng)保守治療后包塊縮小效果并不理想，則應(yīng)給予常規(guī)備血備皮后實施外科清宮術(shù)治療，在B超引導(dǎo)下對其進行人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)中若探及子宮下段切口處或?qū)m頸出現(xiàn)液性包塊則直接進行吸刮，若患者就診時已發(fā)生陰道大出血現(xiàn)象則應(yīng)立即給予手術(shù)治療，若發(fā)生失血性休克、患者本人要求等原因可直接給予子宮全切除手術(shù)治療；③介入治療：對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠患者進行介入治療原理是阻斷人體對胎盤組織或孕囊的正常供血，從而使孕囊或胎盤組織壞死，常用介入治療部位為患者雙側(cè)子宮動脈，術(shù)前常規(guī)進行各項檢查，待患者生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)患者取仰臥位，消毒鋪巾并給予局部麻醉，經(jīng)Seldinger技術(shù)準(zhǔn)確穿刺雙側(cè)股動脈后置入動脈導(dǎo)管鞘（5F），由超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，在子宮動脈水平部將5F Robert導(dǎo)管鞘選擇性插管 （插管時應(yīng)避開卵巢支及膀胱支，若插管困難可加用微導(dǎo)管），之后經(jīng)血管造影確定準(zhǔn)確位置，將50 mg甲氨蝶呤加入40 mL生理鹽水后，于雙側(cè)子宮動脈中緩慢灌入上述混合溶液，經(jīng)再次血管造影監(jiān)視下使用明膠海綿（GS，規(guī)格約為1mm×1mm×1mm）栓塞雙側(cè)子宮動脈，待其內(nèi)部血流明顯減緩后經(jīng)血管造影檢查治療效果，直至確定明膠海綿完全阻斷子宮動脈主干后介入治療完成，根據(jù)患者實際情況選擇實施清宮術(shù)后繼治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗（±s）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有患者均發(fā)生停經(jīng)，停經(jīng)時間35～139 d之間，平均停經(jīng)時間為（52.8±11.3）d。31 例（75.61%）患者出現(xiàn)陰道出血，其中 10 例（24.39%）伴明顯腹痛。經(jīng)B超醫(yī)學(xué)影像檢查可知患者體內(nèi)孕囊或胎盤位于子宮下段切口處且與子宮切口肌層未出現(xiàn)明顯分界，切口厚度 2～8 mm，平均厚度（4.09±1.33）mm，孕囊或胎盤組織具有良好供血，宮頸未見異常。

2.2 臨床療效

41例子宮疤痕部位妊娠患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)或痊愈出院，治療總有效率高達100.00%，與無效率（0.00%）對比結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），住院時間 7～31d，平均住院時間（19.6±1.6）d，具體治療方案如下：①34例（82.93%）實施藥物保守治療，其中29例血β-HCG值下降及體內(nèi)包塊縮小效果滿意，5例患者中1例患者治療過程中突發(fā)大出血行全子宮切除術(shù)，4例經(jīng)治療后體內(nèi)血β-hCG值下降及包塊縮小效果并不滿意，因此改行手術(shù)清宮治療；②8例（19.51%）子宮疤痕部位妊娠患者行清宮術(shù)治療，術(shù)中出血量 68～92 mL，平均出血量（79.91±3.67）mL，1 例患者清宮術(shù)途中發(fā)生子宮大出血，立即中轉(zhuǎn)開腹止血并清除子宮疤痕部位妊娠物質(zhì)后生命體征穩(wěn)定，術(shù)中出血量800 mL，由于此例患者術(shù)后未獲得滿意宮縮效果，因此后繼給予子宮縫合措施，1例為介入治療后行清宮術(shù)清除孕囊；③5例（12.20%）患者行介入治療，效果均較為理想，其中3例順利排出體內(nèi)孕囊，1例經(jīng)清宮術(shù)清除孕囊；④3例（7.31%）患者行子宮全切術(shù)治療，其中2例為本人或家屬強烈要求下實施手術(shù)，1例為保守治療后突發(fā)子宮大出血行子宮切除術(shù)。

3 討論

研究表明[3]，子宮疤痕部位肌層較薄，具有豐富的結(jié)締組織以及血管，若于此處妊娠則孕囊與子宮剝離困難，治療過程中易出現(xiàn)大出血危及患者生命安全。近年來，隨著人們生活條件及思想觀念轉(zhuǎn)變等多因素共同作用，剖宮產(chǎn)率呈顯著上升趨勢，因此子宮疤痕部位妊娠發(fā)生率也隨之增加，已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者高度重視[4]。

研究顯示[5]，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高子宮疤痕部位妊娠患者治療成功率的關(guān)鍵因素，但由于此類患者臨床表現(xiàn)與正常妊娠相似，如停經(jīng)、血清β-HCG值上升等，因此對臨床診斷造成一定困難，常出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象貽誤患者治療時機。本文研究可知，停經(jīng)及陰道出血是子宮疤痕部位妊娠的主要臨床表現(xiàn)，患者經(jīng)影像學(xué)檢查可知子宮疤痕部位出現(xiàn)大小不一包塊，經(jīng)實驗室檢查可知血清中β-HCG值顯著上升。提示臨床醫(yī)生診斷子宮疤痕部位妊娠患者時，應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及醫(yī)學(xué)影像檢查等依據(jù)進行綜合判斷，從而提高臨床診斷正確率，保障患者療效及預(yù)后[6]。

甲氨蝶呤是目前常用的終止妊娠保守治療藥物，其可促進體內(nèi)絨毛壞死從而使胚胎迅速死亡，血清中β-HCG值顯著降低，子宮疤痕處包塊發(fā)生機化、壞死，最終脫落或被人體吸收，具有較為滿意的安全性及有效性[7]。本文中41例子宮疤痕部位妊娠患者均根據(jù)自身實際情況選擇合適的治療方法，其中82.93%（34例）采用藥物保守治療，成功率高達85.29%（29例），但仍有部分患者經(jīng)藥物保守治療無效或自身條件未達標(biāo)需使用外科手術(shù)治療。

隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展，介入治療已廣泛應(yīng)用于子宮疤痕部位妊娠治療過程中并取得顯著效果。本文中4例子宮疤痕部位妊娠患者選擇介入治療，其中3例（75.00%）成功終止妊娠，治療效果較為滿意，但由于經(jīng)濟、安全性及患者不信任等因素導(dǎo)致選擇該方法治療人數(shù)較少，需在今后實際工作中繼續(xù)推廣。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)對疑似子宮疤痕妊娠患者進行及時的輔助檢查（影像、實驗室等），待綜合判斷后確診病情，應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇合適的治療方法，治療過程中無法獲得滿意療效或出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時更改方案，從而保障患者療效及預(yù)后，降低死亡率提高治療安全性，值得今后實際工作中推廣應(yīng)用。

[1]邵溫群，鄭斐，石一復(fù)，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，38(6)：366-367.

[2]Younes N B，Ayman RJL，Placenta previa percreta magnetic resonance imagningfmdings and methotrexate thempy after hysterectomy Am[J].J Obstet Gyneco1,2011，169：213-214.

[3]侯曉曼，王曉東.子宮疤痕部早期妊娠2l例診治分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2008，3(16)：178-179.

[4]潘春煦，韓林飛，楊鵬，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠20例診療分析[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，36(1)：82-84.

[5]邢海燕，欒艷，汪秀芹，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠5例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009，14(1)：66-68.

[6]蔡薇,楊太珠,羅紅,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(10):621-623.

[7]張琴芳，楊梅麗，上官雪軍，等.子宮腔下部妊娠保守治療八例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，38(7)：431-432.