岳云亮 許春雷 趙孟和

遼寧撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨二科，遼寧撫順 113008

腰椎滑脫癥90%為先天性因素造成的，在人群的發(fā)病率達(dá)6%[1]。我院自2007年3月—2013年5月采用全椎板切除減壓，采用椎間界面融合器（CC-cage）進(jìn)行椎體間融合，椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥18例，早期臨床效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年3月—2013年5月共收治腰椎滑脫癥患者24例患者，患者經(jīng)嚴(yán)格保守治療（3～7 個(gè)月）無(wú)效入院，行后路椎板切除減壓，椎間融合植骨融合，椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療。其中男性9例，女性15例；年齡34～61 歲，平均49.2 歲。臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭兿卵?7例，腰痛合并小腿疼痛7例，表現(xiàn)為單純下肢痛7例。表現(xiàn)有間歇性跛行的患者有15例，間歇距離20～200 m，平均70 m。其中L4 滑脫14例，L5 滑脫10例。根據(jù)Meyerding 分級(jí)[2]，即將下位椎體上緣分為4 等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為I～I(xiàn)V 度。Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ：超過(guò)1/4，但不超過(guò)2/4 者；Ⅲ：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4 者；Ⅳ：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4 者。術(shù)前Ⅱ度滑脫16例，Ⅲ度滑脫8例?；摻谴笥?5°者有15例。

1.2 手術(shù)方法

全麻，俯臥位，以滑脫節(jié)段為中心行后正中切口。顯露上下節(jié)段椎板及小關(guān)節(jié)。分別于滑脫椎和下位椎各植入兩枚椎弓根螺釘，并用“C”形臂透視證實(shí)置釘方向及位置滿(mǎn)意。行病椎全椎板切除術(shù)，探查神經(jīng)根，行神經(jīng)根封閉，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，徹底減壓。用脊髓拉鉤牽開(kāi)馬尾，顯露變性椎間盤(pán)，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核組織，安裝釘棒，撐開(kāi)狹窄的椎間隙，刮除上下椎體的軟骨板和部分終板。將切除的椎板制成骨粒，置入界面融合器，將部分骨粒植入椎間隙前方，分別于雙側(cè)各打入一枚界面融合器?！癈”形臂透視證實(shí)界面融合器位置滿(mǎn)意，加壓固定椎弓根系統(tǒng)。

術(shù)后腰帶固定，應(yīng)用抗菌素24～48 h，術(shù)后行腰椎X 線(xiàn)檢查，以確認(rèn)腰椎復(fù)位復(fù)位情況，cage 及椎弓根螺釘位置。術(shù)后1～2 周鼓勵(lì)患者腰背肌功能鍛煉，逐漸下床。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)電話(huà)或來(lái)院復(fù)查進(jìn)行隨訪，隨訪8～22 個(gè)月。隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，術(shù)后患者癥狀完全緩解或改善。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)左足外側(cè)感覺(jué)減退，口服彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，一個(gè)月后漸恢復(fù)正常。本組24例患者術(shù)后X 線(xiàn)示椎間隙高度基本恢復(fù)，腰椎滑脫復(fù)位率92%。術(shù)后椎間融合良好，所有患者無(wú)內(nèi)固定失效現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)手術(shù)前和隨訪時(shí)采用日本骨科學(xué)會(huì)的(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)29 分法[3]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算改善率，改善率=[(術(shù)后評(píng)分一術(shù)前評(píng)分)／(29 一術(shù)前評(píng)分)]×100%?；颊叩男g(shù)前JOA 評(píng)分為5～21 分，平均13.6 分，術(shù)后通過(guò)電話(huà)或來(lái)院復(fù)查進(jìn)行隨訪,JOA 評(píng)分為12～29 分，平均24.9 分，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.034,P﹤0.005）。術(shù)后平均改善率72.7%。未出現(xiàn)二次滑脫現(xiàn)象。

3 討論

3.1 腰椎滑脫的手術(shù)適應(yīng)證

腰椎滑脫如無(wú)癥狀一般不需手術(shù)治療，即使腰椎滑脫伴有腰痛也并非全部需要手術(shù)。目前對(duì)腰椎滑脫的手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議。一般情況下，下列患者有手術(shù)指征[4]：①持續(xù)性腰腿痛，經(jīng)系統(tǒng)保守治療不緩解；②有神經(jīng)根壓追癥狀或椎管狹窄癥者；③影像學(xué)證實(shí)滑脫有進(jìn)展者。我們認(rèn)為對(duì)于中重度腰椎滑脫的患者經(jīng)系統(tǒng)的保守治療無(wú)效應(yīng)盡早手術(shù)治療，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱序列，穩(wěn)定脊柱。因?yàn)檐浗M織損傷、相鄰椎間盤(pán)的變性或小關(guān)節(jié)病變等都可導(dǎo)致腰痛，術(shù)前應(yīng)明確其疼痛的病因，判斷其疼痛與滑脫有關(guān)。本組患者適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，術(shù)后患者癥狀完全緩解或改善，療效滿(mǎn)意，對(duì)腰椎滑脫患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。

3.2 PLIF 的優(yōu)勢(shì)

治療腰椎滑脫的原則為減壓、恢復(fù)脊柱正常序列、固定、植骨融合。而最終目的是滑脫椎體融合，才能消除或改善臨床癥狀。脊柱融合術(shù)式很多，后路常用的融合方式為椎間融合術(shù)(LIF)、后外側(cè)融合術(shù)(PIF)。應(yīng)用生物力學(xué)分析，人體重力線(xiàn)通過(guò)椎體前方，80%的負(fù)荷通過(guò)椎間盤(pán)，椎體間融合最符合脊柱生物力學(xué)要求。大多數(shù)學(xué)者[5]認(rèn)為由于椎間植骨能恢復(fù)椎間高度，維持腰椎正常生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，提供椎間縱向支撐，椎間植骨融合率高于后外側(cè)植骨。有實(shí)驗(yàn)室研究[6]也表明椎體間融合的穩(wěn)定性?xún)?yōu)于椎弓根螺釘內(nèi)固定加后外側(cè)植骨融合。臨床研究表明與PLF 講相比，PLIF 植骨融合率高，內(nèi)固定失敗率低，矯形效果丟失少，晚期下腰痛發(fā)生率低，無(wú)繼發(fā)性醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生[7]。椎間融合的方法有傳統(tǒng)的椎間植骨及使用椎間融合器植骨融合。有報(bào)道[8]傳統(tǒng)的椎間植骨常常發(fā)生植骨塊的吸收、脫出、塌陷等并發(fā)癥，其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高達(dá)30%～60%；基礎(chǔ)也研究表明[9]，使用椎體間融合器輔助后路椎弓根釘系統(tǒng)固定，在腰椎運(yùn)動(dòng)的各個(gè)方向上都是最穩(wěn)定的。CC-cage 是由高分子材料制成的一種“腎形”界面融合器，融合脊柱的前中柱，其彈性模量接近人類(lèi)的皮質(zhì)骨而不破壞椎體終板，既恢復(fù)椎間孔的高度和脊柱生理曲度，又可避免塌陷。但cage 內(nèi)置入的骨質(zhì)較少，我們將切除的椎板制成骨碎粒，置入cage 前植入椎間隙，由于前側(cè)纖維環(huán)完整，cage 打入后可均勻地分布在cage 周?chē)黾又补橇?，促進(jìn)椎間融合。本組患者通過(guò)椎間cage 植骨融合，有效恢復(fù)椎間高度，均減壓充分，術(shù)后癥狀緩解或好轉(zhuǎn)，融合率融合率100%。

3.3 椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)

Dimar[10]認(rèn)為單獨(dú)使用椎間融合器不能達(dá)到良好的脊柱穩(wěn)定，腰椎椎間融合器必須與椎弓根釘同定系統(tǒng)聯(lián)合使用.椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)椎弓根將螺釘擰入椎體中，貫穿椎體前、中、后三柱，通過(guò)與縱向連接棒之間的撐開(kāi)，提拉，實(shí)現(xiàn)滑脫椎體復(fù)位，恢復(fù)椎間隙高度及脊柱正常序列，解除神經(jīng)根壓迫，同時(shí)有利于cage 置入。通過(guò)與連接棒之間的加壓，提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于椎體間的融合。由于短節(jié)段固定，脊柱的活動(dòng)節(jié)段得以最大程度保留，這是其他內(nèi)固定技術(shù)所不能達(dá)到的。

PLIF 加椎弓根內(nèi)固定可有效解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱序列，穩(wěn)定脊柱，融合率高。是治療腰椎滑脫癥的有效手術(shù)方式。

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