周 鵬 趙 強(qiáng)

遼寧醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院教學(xué)基地，遼寧濟(jì)南 250031

累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折被稱為pilon 骨折。目前，國(guó)內(nèi)外許多研究對(duì)pilon 骨折尚未有準(zhǔn)確的定義，通常情況下是指脛骨遠(yuǎn)端三分之一并且引起脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。皮瓣是由具備血液供應(yīng)功能的皮膚及其皮下脂肪組織形成的[2]。在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須由蒂部與供皮瓣區(qū)連接，從而保持血液供應(yīng)，皮瓣移植后，其與植皮區(qū)重新建立血運(yùn)關(guān)系，待皮瓣能從植皮區(qū)獲得充分血運(yùn)后，才能夠?qū)⒌俨壳袛?。本次我院選取2010年8月—2012年8月在我院就診的20例軟組織缺損的pilon 骨折患者，對(duì)其采用外固定支架聯(lián)合皮瓣修復(fù)，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月—2012年8月在我院就診的20例軟組織缺損的pilon 骨折患者作為研究對(duì)象，其中男15例，女5例，年齡20～60歲，平均年齡(42.7±5.3)歲；高空墜落傷6例，交通傷10例，摔傷4例；創(chuàng)傷面污染嚴(yán)重5例，創(chuàng)傷面潔凈6例，出現(xiàn)明顯分泌物5例，無(wú)軟組織覆蓋4例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均對(duì)其行相關(guān)的術(shù)前檢查并行術(shù)前評(píng)估，依據(jù)患者創(chuàng)面及X 線表現(xiàn)的具體情況制定手術(shù)方案。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全面徹底的清潔，這是處理骨折能否成功的重要一步，確保創(chuàng)面清潔無(wú)污染。對(duì)于軟組織狀況較好的患者，清潔完創(chuàng)面后采用外固定支架對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定，接著行皮瓣治療。若患者創(chuàng)面受到污染或軟組織狀況較差，擴(kuò)大清潔創(chuàng)面，將壞死的軟組織及污物統(tǒng)一清除，接著行復(fù)位固定，最后行皮瓣治療創(chuàng)面。此外，清潔完畢后若患者合并腓骨骨折，應(yīng)采用張力帶或鋼板對(duì)其進(jìn)行固定；若患者合并脛腓聯(lián)合，首先做好分離工作，接著用螺釘予以固定，然后對(duì)脛骨復(fù)位，但是要確保脛骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)后的平整，最后采用外固定支架，對(duì)于骨質(zhì)缺損情況嚴(yán)重者行植骨術(shù)，最后按照創(chuàng)傷面的狀況選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ赀M(jìn)行修復(fù)。

1.3 皮瓣選取

本組患者主要采用3 種皮瓣，分別為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和交腿皮瓣。其中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣先確定皮瓣的中軸線，然后選取踝上5 cm 上方的血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)作為遠(yuǎn)端皮瓣，將其切開(kāi)并切斷腓腸神經(jīng)，結(jié)扎小隱靜脈。交腿皮瓣是先確定皮瓣的切取范圍，取跟腱中點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣的連線，從皮瓣前緣處將皮膚及深筋膜切開(kāi)，找出皮支血管，從而尋找脛后靜脈。隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣取股骨內(nèi)髁其前緣連線為軸線，依據(jù)軟組織缺損的情況設(shè)計(jì)皮瓣，切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)皮膚至深筋膜層，切斷隱神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管近端并結(jié)扎大隱靜脈。

2 結(jié)果

本組16例外傷性骨折患者均取得良好的效果，無(wú)一例發(fā)生骨髓炎，其中由外院轉(zhuǎn)入的4例患者經(jīng)外固定支架聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)良好，在術(shù)后隨訪的5 周內(nèi)，所有患者對(duì)皮瓣外形均感到滿意，無(wú)一例出現(xiàn)分泌物滲出。

3 討論

高處墜落、前摔或車(chē)輛驟停等情況下最易發(fā)生Pilon 骨折。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折主要是由下肢的扭轉(zhuǎn)或脛骨軸向暴力所引起的[3]。其中高能量暴力是導(dǎo)致pilon 骨折的軸向作用力，其能夠使得關(guān)節(jié)面內(nèi)陷，軟組織受損以及骨質(zhì)粉碎，大多數(shù)情況下合并腓骨骨折，而且預(yù)后往往效果不佳，通常見(jiàn)于車(chē)禍或高處墜落傷。Pilon 骨折，尤其是高能量損傷的Pilon 骨折，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，處理好并發(fā)癥的問(wèn)題是治療Pilon 骨折成敗的關(guān)鍵。一般對(duì)于高能量損傷的Pilon 骨折，若要決定其固定方式，必須先等待其軟組織等各項(xiàng)條件穩(wěn)定，通常如果選用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定來(lái)行治療，需要等到20 d 左右后才能夠行手術(shù)，顯而易見(jiàn)，過(guò)度的等待會(huì)使骨折復(fù)位的難度大大加深。而且如果骨折移位情況嚴(yán)重，即便行手術(shù)整復(fù)，仍然會(huì)對(duì)軟組織帶來(lái)壓力，進(jìn)而對(duì)靜脈回流產(chǎn)生影響，造成軟組織壞死和腫脹消退困難。因而，采用外固定支架是合理的方法。

本次我院就合并腓骨骨折以及脛骨處理方法進(jìn)行研究，其中對(duì)腓骨的處理應(yīng)先切開(kāi)腓骨，再采用鋼板或張力帶進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，這種方法有利于肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)；對(duì)于脛骨處理我院選用外固定支架治療pilon 骨折，這種方法操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷小，而且有利于復(fù)位固定，便于患者進(jìn)行早期活動(dòng)，而且其還能夠促進(jìn)骨折軟組織的恢復(fù)，降低早期并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。外固定支架治療軟組織缺損的pilon 骨折的優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)局部軟組織產(chǎn)生的刺激小，內(nèi)固定物占位面積小，能夠有效對(duì)局部血液循環(huán)起到保護(hù)作用，降低皮膚壞死及深部感染發(fā)生的機(jī)率。②可以將支架的支撐聯(lián)合螺釘?shù)葍?nèi)固定，從而確保牢靠固定。③對(duì)骨折塊和軟組織床的血供影響小，能有效促進(jìn)骨折愈合。④對(duì)皮瓣手術(shù)操作不帶來(lái)任何影響，是治療軟組織缺損的pilon 骨折的理想方法。在皮瓣選擇方面，盡量選取旋轉(zhuǎn)皮瓣，減少游離皮瓣的使用；選取皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟而無(wú)瘢痕，皮膚質(zhì)地、顏色近似被移植區(qū)皮膚為宜[5]。在修復(fù)時(shí)，應(yīng)注意皮瓣修復(fù)術(shù)過(guò)程中，要注意保護(hù)皮瓣蒂部組織的血供，不可過(guò)分分離，否則，翻轉(zhuǎn)皮瓣遠(yuǎn)端會(huì)發(fā)生壞死，影響轉(zhuǎn)移皮瓣的成活[6]。若皮膚缺損發(fā)生在內(nèi)側(cè)，外骨內(nèi)支架置于外側(cè)，此時(shí)應(yīng)選用隱神經(jīng)皮瓣或者交腿皮瓣，主要是由于交腿皮瓣血供可靠，不會(huì)對(duì)血管及小腿組織造成損傷。這種情況旋轉(zhuǎn)幅度較小；若創(chuàng)面無(wú)軟組織覆蓋、肌腱外露時(shí)無(wú)需考慮皮瓣修復(fù)。此處所述的均為非主干血管皮瓣，能夠提供可靠的血液供應(yīng)，外形美觀大方，適用范圍廣泛，可以修復(fù)軟組織缺損的pilon 骨折。

綜上所述，采用外固定支架聯(lián)合皮瓣治療軟組織缺損的pilon骨折有利于患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床借鑒使用。

[1]占?xì)g騰，吳春玉，張文君.鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon 骨折29例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7(11)：990-993.

[2]陳鵬宇，徐永清，丁晶，等.復(fù)雜pilon 骨折的手術(shù)治療[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，55(7)：770-771.

[3]黃薇，唐敏，王建云，等.Pilon 骨折39例治療分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39(3)：423-424.

[4]劉志杰.Pilon 骨折臨床治療30例報(bào)告[J].臨床急診雜志，2011，12(6)：412-413.

[5]Kim TY，Kim DK，Yoon TG，et a1.Myocardial injury in remifentanil-based anesthesia for of-pump coronary artery bypass surgery：an equipotent dose of sevoflurane versus propofol [J].Anaesth Intensive Care，2011，39(3)：418-425.

[6]張志偉，王東.Pilon 骨折的治療[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11(6)：693-695.