羅新根，李 健（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學部，廣州 510010）

基于需求分析探討我國醫(yī)院藥學的發(fā)展路徑

羅新根＊，李 ?。◤V州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學部，廣州 510010）

目的：探討我國醫(yī)院藥學的未來發(fā)展路徑。方法：從我國醫(yī)院藥學的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題出發(fā)，全面分析國家衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)院運營發(fā)展、醫(yī)院學科建設(shè)、臨床醫(yī)護人員以及患者對于醫(yī)院藥學的潛在需求，并提出具體的實施方法和可能的發(fā)展路徑。結(jié)果：目前我國的醫(yī)院藥學主要存在以下不足：專業(yè)定位模糊，職能不明；藥師的服務項目缺失，價值未能完全體現(xiàn)；藥品調(diào)劑任務繁重，缺乏專業(yè)認同；治療藥物監(jiān)測業(yè)務流失，不良反應報告流于形式；臨床藥學服務步履維艱，人員配備不足等。通過需求分析發(fā)現(xiàn)，推動我國的醫(yī)院藥學發(fā)展應該從以下幾方面著手：明確醫(yī)院藥學部門的定位，理清相應職能；建立現(xiàn)代物流管理制度，提高藥品管理水平；創(chuàng)新服務理念，減少醫(yī)療糾紛；強化醫(yī)院藥學人員的專業(yè)能力，提高藥學服務水平；把握醫(yī)藥科技發(fā)展新趨勢，拓展藥學服務范疇。結(jié)論：醫(yī)院藥學部門和藥學工作者應著眼國家、醫(yī)院、學科、臨床醫(yī)護人員和患者的需求，準確把握醫(yī)院藥學未來的發(fā)展方向和目標，提高自身的專業(yè)素質(zhì)，拓展醫(yī)院藥學未來的發(fā)展路徑，尋找醫(yī)院藥學事業(yè)新的價值增長點。

醫(yī)院藥學；需求分析；發(fā)展路徑

我國醫(yī)改自1985年由原衛(wèi)生部正式啟動，1992年進入市場化階段，2005年出現(xiàn)重大方向調(diào)整，2012年3月國務院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，提出到2015年“個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下，‘看病難、看病貴’問題得到有效緩解”，基本醫(yī)療服務最終回歸公益性質(zhì)。在此過程中，我國醫(yī)院藥學事業(yè)的發(fā)展經(jīng)歷了一系列持續(xù)不斷的變革：醫(yī)院的藥占比從超過50%到“三甲”醫(yī)院必須控制在45%以下，乃至于“零加成”；醫(yī)院制劑從遍地開花到2000年的盛極而衰，繼而持續(xù)萎縮；治療藥物監(jiān)測、不良反應報告、靜脈藥物配置、臨床藥學服務、藥物臨床試驗等一系列新業(yè)務的開展，使得醫(yī)院藥學部門的工作模式從供應、配制為主轉(zhuǎn)向以合理用藥為核心的臨床藥學服務模式。但是，醫(yī)院藥學與臨床醫(yī)學、護理、檢驗、影像、病理等相關(guān)專業(yè)相比，學科地位日益下降[1]。許多藥學界的有識之士從醫(yī)院藥學部門或人員的自身發(fā)展和需求出發(fā)，呼吁國家衛(wèi)生部門要承認醫(yī)院藥學的存在價值，重視醫(yī)院藥學的發(fā)展[2-4]。本文擬從國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)院運營發(fā)展的要求、醫(yī)院的學科建設(shè)需要、臨床醫(yī)護人員的需求以及患者的需要等多角度分析，探討我國醫(yī)院藥學未來的發(fā)展路徑。

1 我國醫(yī)院藥學的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 專業(yè)定位模糊，職能不明

藥學部門是醫(yī)院利潤的重要來源，藥品加成政策奠定了藥學部門采購供應的職能部門地位。與此同時，也在一定程度上模糊了藥學部門的專業(yè)技術(shù)定位，阻礙了醫(yī)院藥學的進一步發(fā)展。隨著“以藥補醫(yī)”機制的逐步被打破，醫(yī)院的主要收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽酷t(yī)療服務。藥學部門屬于非臨床科室，專業(yè)特色不明、人員眾多、對臨床的支撐作用不明顯，醫(yī)院藥學在醫(yī)院的學科地位日益下降。從2004－2008年南京近200家醫(yī)院采用整體托管形式，將醫(yī)院藥房委托給商業(yè)醫(yī)藥企業(yè)或托管中心管理，這一模式在社會上和醫(yī)藥界引起了廣泛的爭議[5-6]。同時也說明藥學部門在部分醫(yī)院已到了可有可無的危險境地，因此迫切需要轉(zhuǎn)變工作模式，重新尋求定位。

1.2 藥師的服務項目缺失，價值未能完全體現(xiàn)

在《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2012年版）中[7]，涉及醫(yī)院藥學部門提供的服務項目有：抗腫瘤化療藥物/腸外營養(yǎng)液集中配置、血藥濃度及毒物檢驗（含治療藥物濃度測定、免疫抑制藥物濃度測定、濫用藥物濃度篩查3個子項）、用藥指導的分子生物學檢驗（含乙型肝炎耐藥基因檢測、結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測、腫瘤細胞化療藥物敏感試驗等10個子項，目前大多數(shù)醫(yī)院在檢驗科開展）、中藥特殊調(diào)配加工（含中藥普通飲片調(diào)配、中藥小包裝飲片調(diào)配、中藥免煎顆粒調(diào)配等16個子項）。除此之外，藥學部門的其他工作和服務均沒有相應的項目價格來體現(xiàn)價值。至于藥事服務費，雖然已在個別城市試行，但卻以“醫(yī)事服務費”的名義出現(xiàn)，是對包括醫(yī)師、分診護士、收費人員、藥師、信息系統(tǒng)，甚至后勤、保潔等人員提供服務收取的綜合費用，醫(yī)院藥師的勞動價值更難以體現(xiàn)[8]。

1.3 藥品調(diào)劑任務繁重，缺乏專業(yè)認同

隨著三級醫(yī)院門診和住院患者數(shù)量的快速上升，藥品調(diào)劑任務日益繁重，占用了醫(yī)院藥學部門70%以上的人力資源和場地。調(diào)醫(yī)囑、配處方成為醫(yī)院藥學人員的主要業(yè)務。大型“三甲”醫(yī)院一般有上千張床位，日門診患者人次過萬。雖然建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)、門診取藥叫號系統(tǒng)、自動擺藥系統(tǒng)等信息化設(shè)備，但藥學人員的工作強度仍然很高，精神和體力的消耗巨大[9]。與繁重的工作量不相稱的是，在醫(yī)院領(lǐng)導和臨床科室的眼中，藥劑科的工作只是照方發(fā)藥，藥學中專學歷的藥士就能勝任。醫(yī)院藥學很難獲得專業(yè)和學術(shù)上的尊重。

1.4 治療藥物監(jiān)測業(yè)務流失，不良反應報告流于形式

隨著治療藥物監(jiān)測的自動化，有些大型醫(yī)療集團或“三甲”醫(yī)院成立了臨床檢驗中心，甚至商業(yè)化的獨立實驗室或檢驗公司也可提供第三方的檢驗服務。這些機構(gòu)納入血藥濃度監(jiān)測項目也將成為發(fā)展趨勢，藥學部門在治療藥物監(jiān)測業(yè)務中的價值實現(xiàn)也面臨新的挑戰(zhàn)[10]。美國LabCorp公司為患者、醫(yī)療機構(gòu)提供全系列的檢驗服務，包括藥物基因組學、治療藥物監(jiān)測、藥物濫用、毒理檢測等涉及醫(yī)院藥學的檢驗項目。在國內(nèi)，廣州金域檢驗集團也提供藥物臨床試驗、藥動學、治療藥物監(jiān)測、腫瘤個性化綜合監(jiān)測等全面的醫(yī)學檢驗服務。根據(jù)《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》，醫(yī)療機構(gòu)有責任、有義務監(jiān)測和報告不良反應，但沒有明確由什么人來報告。臨床醫(yī)師由于工作繁忙，對不良反應報告的重視程度不夠，缺乏主動報告的積極性，造成各醫(yī)院的不良反應監(jiān)測工作大多由藥學人員或臨床護士來完成，許多報告質(zhì)量不高、流于形式[11]。

1.5 臨床藥學服務步履維艱，人員配備不足

2011年頒布實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確要求，三級醫(yī)院需配備不少于5名臨床藥師，二級醫(yī)院不少于3名臨床藥師。但是，相對于三級醫(yī)院50個以上的臨床科室、1 000張以上的住院病床，簡直是杯水車薪，很難發(fā)揮應有的作用。即使是最低要求，除一線城市的教學醫(yī)院外，許多“三甲”醫(yī)院也很難達到。2009年，四川大學華西藥學院蔣學華教授和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會的吳永佩教授曾連續(xù)在《中國藥房》雜志發(fā)文[12-14]，對我國近300家醫(yī)院藥學服務的一般狀況、臨床藥學開展狀況、臨床藥學相關(guān)者態(tài)度意向等情況進行了系統(tǒng)規(guī)范的調(diào)查，提出了醫(yī)院藥學特別是臨床藥學發(fā)展的路徑和建議。現(xiàn)在，近5年時間過去了，我國醫(yī)院藥學的發(fā)展已取得了很大進步，臨床藥師制度實施也促進了學科的發(fā)展。但從總體上看，臨床藥學服務并沒有得到質(zhì)的提升，人員配備仍嚴重不足，進一步發(fā)展仍步履艱難。

2 對我國醫(yī)院藥學的需求分析

2.1 國家衛(wèi)生事業(yè)對醫(yī)院藥學發(fā)展的總體要求

十八屆三中全會發(fā)布的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出：統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制綜合改革，取消“以藥補醫(yī)”，理順醫(yī)藥價格，建立科學補償機制。重點解決群眾“看病難、看病貴”的突出問題。這是繼2012年新醫(yī)改明確打破“以藥補醫(yī)”機制、2013年《國務院關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》之后，國家又一次提出這一要求。國家基本藥物制度、北京和深圳等地試行的“醫(yī)藥分開”和“藥品零加成”政策，正將破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”推向深入。老百姓“看病貴”的問題，很大一部分是由不合理用藥造成的。國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要求藥學工作者發(fā)揮所長，促進臨床合理、經(jīng)濟用藥，降低虛高的藥物治療費用，將醫(yī)院藥學的發(fā)展融入到國家衛(wèi)生事業(yè)的總體要求中。

2.2 醫(yī)院運營發(fā)展的要求

盡管醫(yī)院藥學部門不再是醫(yī)院利潤的主要來源，但藥品作為醫(yī)院日常運作中必不可少的環(huán)節(jié)，仍然在物流和資金流上占有40%以上的份額。在新醫(yī)改完成后，醫(yī)院核心競爭力的發(fā)展必然趨向高超的臨床治療水平、合理的醫(yī)療費用和優(yōu)質(zhì)的服務水平。醫(yī)院藥學部門和工作者在提高藥物治療水平、促進合理用藥、優(yōu)化藥物治療的成本-效果、降低藥療費用、防止用藥差錯等方面將有越來越廣闊的發(fā)展空間。另外，在日常的藥品管理方面，要進一步加強進、銷、存管理，減少流通損耗，優(yōu)化窗口服務，減少醫(yī)療糾紛，從而保障醫(yī)院診療活動的順利運行，促進醫(yī)院的發(fā)展。

2.3 醫(yī)院的學科建設(shè)需求

隨著現(xiàn)代醫(yī)學和生物學的發(fā)展，臨床醫(yī)學已進入細胞和分子時代。藥物治療已成為臨床治療的重要手段，臨床各學科的發(fā)展對于醫(yī)院藥學的要求日益提高。為了適應臨床醫(yī)療的需要，治療藥物監(jiān)測、新藥臨床試驗、臨床分子生物學及細胞遺傳學監(jiān)測下的用藥指導、多重感染下抗菌藥物的聯(lián)合應用等方面都迫切需要醫(yī)院藥學人員的支持和配合。

2.4 醫(yī)護人員的需求

由于臨床醫(yī)學各專業(yè)的分工越來越細，而新型醫(yī)藥產(chǎn)品上市越來越多，臨床醫(yī)護人員對于藥品知識特別是藥物相互作用的掌握越來越難。復雜、多系統(tǒng)疾病的藥物治療，常常需要使用跨專業(yè)和跨系統(tǒng)的藥物。即使邀請相關(guān)專業(yè)科室的臨床醫(yī)師會診，也很難搞清藥物之間的相互作用，很難預測聯(lián)合用藥之后的臨床療效和可能出現(xiàn)的不良反應。治療護士由于藥學理論的欠缺，對于體外配制藥物時出現(xiàn)的變化和異常，也常常困惑不解。此時，臨床藥師可從藥理學、藥物治療學、藥動學和藥劑學等方面提出綜合解決方案。

2.5 患者的需求

相對于醫(yī)藥學專業(yè)人員，患者由于缺乏醫(yī)藥學專業(yè)知識，對于醫(yī)院藥學的需求更為直接。患者可能不需要了解專業(yè)的藥理學、藥劑學和藥物治療學理論，但在藥物的價格、保存條件、服用時間、用藥方法、注意事項、可能出現(xiàn)的副作用和不良反應以及應對的方法等方面，患者更需要醫(yī)院藥學工作者提供簡潔清晰、通俗易懂的解釋和指導。

3 我國醫(yī)院藥學的未來發(fā)展路徑

3.1 明確醫(yī)院藥學部門的定位，理清相應職能

近20年來，醫(yī)院藥學的發(fā)展歷經(jīng)供應生產(chǎn)型到藥學服務型再到臨床藥學型的轉(zhuǎn)變。盡管廣大醫(yī)院藥學工作者作出了艱苦的努力，但迄今為止，許多醫(yī)院對藥學專業(yè)定位仍不明確。其實，《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等相關(guān)法律制度對醫(yī)院藥學部門的定位非常明確：既是負責藥品供應管理和使用監(jiān)督的職能單位，又是藥學研究和應用的專業(yè)技術(shù)科室。因此，醫(yī)院藥學部門應擔負起《藥品管理法》等涉藥相關(guān)法律法規(guī)和制度在醫(yī)療機構(gòu)的實施，保證醫(yī)院藥品的質(zhì)量和安全。醫(yī)院藥學人員應成為醫(yī)院“以患者為中心，以臨床醫(yī)療為核心”的專業(yè)技術(shù)隊伍的重要組成部分，其主要職責是：為患者提供準確的、清晰的藥物治療服務；為臨床醫(yī)師提供安全、有效、經(jīng)濟、合理的藥物治療方案；為臨床護士提供藥物配制、不良反應等方面的專業(yè)技術(shù)支持。

3.2 建立現(xiàn)代物流管理制度，提高藥品管理水平

盡管國家要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，許多業(yè)內(nèi)專家也頻頻呼吁實行“醫(yī)藥分開”“醫(yī)藥分業(yè)”。但從國內(nèi)外的醫(yī)療實踐和我國的具體國情出發(fā)，在相當長的時期內(nèi)還不可能完全取消醫(yī)院藥房。住院患者的藥品使用量占醫(yī)院藥品消耗總量的70%以上，因此藥品的采購、儲存、供應和調(diào)劑仍將是醫(yī)院藥學部門繁重的日常工作。這方面應該積極向大型物流公司和現(xiàn)代服務企業(yè)學習，應用信息技術(shù)，做到藥品供應鏈的全過程可追蹤和溯源，提高過程管理水平和工作質(zhì)量，以期保證藥品質(zhì)量和安全，減少損耗和浪費，為醫(yī)院節(jié)約經(jīng)費。

3.3 創(chuàng)新服務理念，減少醫(yī)療糾紛

大型“三甲”醫(yī)院的門診藥房，是大部分患者診療的終端環(huán)節(jié)。由于門診患者眾多、取藥窗口有限，患者在診療過程中積累的不良情緒非常容易在這一環(huán)節(jié)爆發(fā)，從而引起醫(yī)療糾紛。除了優(yōu)化服務流程，通過信息化、機械化和自動化技術(shù)提高藥品調(diào)劑能力和速度外，醫(yī)院藥房應加強服務意識，以優(yōu)質(zhì)的服務和良好的態(tài)度來化解矛盾、解決爭端，使患者能夠抱著希望而來，帶著滿意離開。

3.4 強化醫(yī)院藥學人員的專業(yè)能力，提高藥學服務水平

與臨床各專業(yè)的發(fā)展類似，當前臨床藥師隊伍建設(shè)似乎也出現(xiàn)了專業(yè)細分的趨勢。國內(nèi)各大醫(yī)院的臨床藥師培訓基地都是按照專業(yè)招生和培訓。在臨床科室，病房通常按專業(yè)組劃分，每組均由1名臨床經(jīng)驗十分豐富的、副主任醫(yī)師職稱以上的人員負責。試想，同專業(yè)的臨床藥師怎么指導其選用藥物？即使能夠做到，大型“三甲”醫(yī)院一般有50～60個專業(yè)科室，難道醫(yī)院要為每個專業(yè)配備至少1名臨床藥師？個人覺得在現(xiàn)階段比較可行的做法是臨床藥師從聯(lián)合用藥和藥物相互作用方面切入臨床，采取漸進式的方式逐步開展工作。一是針對臨床常見的復雜疾病或重要系統(tǒng)的并發(fā)癥，組織臨床藥師深入研究不同系統(tǒng)藥物之間的相互作用，提出合理的用藥選擇方案；二是針對臨床聯(lián)合用藥中出現(xiàn)的嚴重不良反應，從理化性質(zhì)、藥理學、藥動學和藥劑學等方面找出其可能的發(fā)生機制和原因，制訂合理的預防和替代方案，保證臨床藥物治療安全；三是針對藥物的體外相互作用，與臨床治療護士密切合作，對日常治療藥物配制過程中出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象進行研究，找出發(fā)生的原因，并針對可能出現(xiàn)類似情況的其他藥物劑型品種發(fā)出預警，減少可能的損失和潛在的風險；四是做好患者的臨床用藥宣教，提高患者用藥的依從性，從而達到安全、合理的藥物治療目的，減少藥害事件的發(fā)生。

3.5 把握醫(yī)藥科技發(fā)展新趨勢，拓展藥學服務能力和范疇

現(xiàn)代生物醫(yī)學和納米技術(shù)的發(fā)展，使個體化藥物治療成為未來臨床醫(yī)學的趨勢。前述《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2012年版）中已出現(xiàn)了16項臨床分子生物學及細胞遺傳學指導用藥的項目即是明證。醫(yī)院藥學人員不能只是臨床用藥數(shù)據(jù)的提供者，而應該進一步成為數(shù)據(jù)的解讀者，深入解析其在藥物選擇和治療上的意義，為醫(yī)師和患者制訂個體化的用藥方案。對治療窗非常窄的藥物，動態(tài)監(jiān)測體內(nèi)水平，為臨床醫(yī)師及時調(diào)整劑量提供依據(jù)。對多藥耐藥的抗感染治療，根據(jù)抗生素敏感試驗結(jié)果，篩選敏感的抗生素，供臨床醫(yī)師選擇。對藥物敏感和代謝相關(guān)的基因突變的檢測，已經(jīng)在臨床抗腫瘤化療中得到了廣泛應用，并取得了良好的效果。在不遠的將來，特別是生物技術(shù)藥物大量涌現(xiàn)后，臨床分子生物學及細胞遺傳學指導用藥必將成為臨床藥物治療中普遍應用的技術(shù)。

4 結(jié)語

十八屆三中全會描繪了未來10年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的藍圖和方向。作為醫(yī)院藥學工作者，應仔細分析國家、醫(yī)院、學科、臨床醫(yī)護人員和患者的相應需求，順應歷史潮流，準確把握醫(yī)院藥學未來的發(fā)展方向和目標，打破固有的思想理念的束縛，充分利用現(xiàn)有法規(guī)制度提供的平臺和潛能，積極努力地提高自身的專業(yè)素質(zhì)，拓展業(yè)務范疇，尋找醫(yī)院藥學事業(yè)新的價值增長點。

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Exploration of the Development Pathway of Hospital Pharmacy in China Based on Demands Analysis

LUO Xin-gen，LI Jian（Dept.of Pharmacy，Guangzhou General Hospital of Guangzhou M ilitary Command，Guangzhou 510010，China）

OBJECTIVE：To explore the development pathway of domestic hospital pharmacy in China in the future.METHODS：Based on the situation and existing problems of hospital pharmacy，public health，hospital operation and development，discipline construction，the potential demands of clinic medical staffs and patients on hospital pharmacy were analyzed comprehensively to put forward detailmethods and development pathway.RESULTS：Present hospital pharmacy mainly had the follow ing disadvantages：professional position and responsibility were not clear；the item of pharmacist service was insufficient，and occupational value of pharmacists hadn’t embodied；drug dispensing task was onerous and lacked of professional identification；therapeutic drug monitoring（TDM）was absent，and ADR report has become amere formality；clinical pharmaceutical care was in difficult situation and pharmaceutical staff was inadequate.Through demands analysis，the development of hospital pharmacy in China should be promoted from the follow ing respects：the location and function of pharmacy departmentmust be cleared；the drug management should be improved through establishing the modern logistics management system；the service idea should be innovated and the medical disputes should be reduced；pharmaceutical care should be improved through strengthening the staffs’professional ability；the category of pharmaceutical care should be expanded through follow ing the tendency of medical science and technology.CONCLUSIONS：Professionals of hospital pharmacy should meet the demands of the state，hospital，authorities，clinic medical staffs and patients，accurately grasp the future development direction and the goal，improve their professional abilities，expand the development pathway and find the new grow th point of the hospital pharmacy.

Hospital pharmacy；Demands analysis；Development pathway

R95

A

1001-0408（2014）17-1558-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.17.07

＊副主任藥師，博士研究生。研究方向：醫(yī)院藥學、納米靶向給藥系統(tǒng)。電話：020-88654235。E-mail：luo0666@163.com

2013-11-20

2014-01-28）