許興芳 程 勇

(1.山東英才學(xué)院，山東 濟(jì)南250000；2.山東省血液中心，山東 濟(jì)南250000)

目前,化療在癌癥治療中起著重要作用。化療在提高腫瘤的治愈率、延長生存期、改善病人的生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用[1]?；熕幬飳ρ艿膿p傷破壞是常見的，而且化療周期長，傳統(tǒng)輸液方法可使血管變細(xì)、變硬、彈性下降而致穿刺困難；加之化療藥物外滲，導(dǎo)致局部組織變性壞死時有發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)60%-78%[2]，這些都是困擾和影響腫瘤化療專業(yè)發(fā)展的一個重要問題。為此國外20世紀(jì)90年代初即已應(yīng)用，20世紀(jì)90年代后期我國也逐漸應(yīng)用由外周靜脈置入中心靜脈插管(PICC)，其導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，臨床廣泛用于中期至長期(5天至1年)需要靜液的病人。與傳統(tǒng)的靜脈給藥和鎖骨下深靜脈置管術(shù)相比，外周中心靜脈導(dǎo)管因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了顯著效果[3]。但是，PICC穿刺需要一定的操作水平與技術(shù)，并且有很多因素會影響穿刺成功，因此，并不是每次置管都很順利，本文就PICC置入困難及對策綜述如下。

1 PICC置入困難的常見原因

1.1 患者方面的因素

1.1.1 心理因素

患者對穿刺、置管存在恐懼心理，不能積極配合,怕穿刺時疼痛或?qū)ψo(hù)理人員的穿刺技術(shù)缺乏信心，以致在操作過程中不合作，造成置管失敗[4]?；颊呔o張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣，導(dǎo)致送導(dǎo)管不順暢或送導(dǎo)管困難。張彥等指出，置管中經(jīng)常會發(fā)生送管困難，原因大多與病人緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮痙攣有關(guān)[5]。

1.1.2 患者血管條件差

有些患者，特別是女性，體形肥胖，肘部血管條件差，血管走向變異，血管細(xì)短，易造成穿刺失?。挥械幕颊哂捎诙啻戊o脈輸入刺激性藥物引起血管變硬變細(xì)，部分甚至閉塞，使PICC導(dǎo)管置入和穿刺困難。有的由于體液不足出現(xiàn)血管塌陷于癟，導(dǎo)致送管不暢。老年患者，由于機(jī)體老化，其靜脈血管壁增厚、變硬、管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，皮膚組織松弛，血管不宜固定以及回血緩慢等因素有關(guān)[6]。有的血管先天性畸形，或者以往血栓形成病史、曾經(jīng)穿刺置管至血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫該處血管等均可影響導(dǎo)管正常置入[7]。

1.1.3 體位

PICC置管傳統(tǒng)采用平臥位，其特點主要體現(xiàn)在置管中減少局部出血，但遇到血管條件差、瓣膜多，血管痙攣、畸形、迂曲等情況下，常會出現(xiàn)送管困難，導(dǎo)致置管失敗[8]。

1.1.4 其他

在李榮[9]等人的研究中，1例患者穿刺進(jìn)針時順利，在置管10-15cm時，出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難，用生理鹽水沖管后無效，最后發(fā)現(xiàn)病人衣袖過緊，經(jīng)剪開衣袖后，導(dǎo)管順利置入所需長度。

1.2 操作者方面的因素

1.2.1 心理因素

PICC置管過程中，穿刺成功是送管順利的先決條件，如護(hù)士在操作過程中對靜脈缺乏信心，心情緊張，可導(dǎo)致穿刺失敗，送管不成功。操作者的心理狀態(tài)不僅感染病人，更影響穿刺的成功率。如心情舒暢時往往能“一次成功”，而緊張懼怕、情緒不穩(wěn)定時即使很容易穿刺的也要兩三次才能成功[8]。

1.2.2 技術(shù)不過關(guān)

對病人評估不全面，造成穿刺失敗和誤人頸靜脈；穿刺部位滲血、血腫等均與護(hù)士掌握PICC置管知識不足有關(guān)[10]。尤其是初次操作者，由于不能正確掌握進(jìn)針方向、深淺度以及進(jìn)針多少，易造成失敗。最常見的原因是穿刺見到回血后急于退鞘，結(jié)果針芯進(jìn)入了血管而鞘留在血管外，造成穿刺失敗。其次是穿刺見到回血后，掌握不住進(jìn)針方向而穿透血管壁，退鞘時將鞘退到了血管外[11]。

1.2.3 血管選擇失誤

有些患者的頭靜脈直且較明顯，初操作者就認(rèn)為穿刺成功率高，首選頭靜脈，結(jié)果導(dǎo)致置入失敗。張靜提出，因為解剖學(xué)位置特殊，應(yīng)盡量避免在頭靜脈穿刺。頭靜脈進(jìn)入無名靜脈時角度較小，且高低不平，導(dǎo)管易造成反折，增加置管難度，因此排列第三[12]。

2 PICC置入困難的對策

2.1 做好患者的心理護(hù)理

護(hù)理人員在操作前必須認(rèn)真評估病人的心理反應(yīng)，說明置管的方法、必要性及好處，教會病人術(shù)中如何配合，以消除或減輕病人的緊張情緒，取得合作。擬定健康教育計劃，對需置管患者提前一天向患者及家屬做好解釋工作，依適應(yīng)證詳細(xì)介紹PICC的優(yōu)點、配合方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得信任。對置管顧慮重經(jīng)心理護(hù)理無效或心理有偏激的患者，最好不列為置管對象，以免置管失敗或發(fā)生其他意外時引發(fā)護(hù)理糾紛[13]。對于緊張引起血管痙攣的患者，經(jīng)心理護(hù)理、熱敷、按摩穿刺點上方肢體均無效時，遂將送入的導(dǎo)管緩慢抽出，抽取5mg地塞米松加入生理鹽水20mL，通過導(dǎo)入針推入靜脈后重新送管，送管通暢，無阻力，置管成功[14]。

2.2 操作者要保持良好的心理素質(zhì)

操作者要有良好的工作態(tài)度和工作作風(fēng)，耐心回答病人提出的問題，操作沉著、穩(wěn)定。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)嚴(yán)格限定了插管資格，必須由經(jīng)過培訓(xùn)和有執(zhí)照醫(yī)生和護(hù)士操作，插管資格必須符合國家和州法律[15]。我國目前PICC開展尚不廣泛，往往是由年資高，臨床經(jīng)驗豐富的受過專門訓(xùn)練的護(hù)士或護(hù)士長來完成。

2.3 選擇合適的血管

注意所選血管的彈性及顯露性，并保證一次性穿刺成功。首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，再次頭靜脈。尤其是初次操作者，在選擇血管時，要選擇粗直的血管，進(jìn)針后不要走皮過多，直刺血管。羅奕[16]報道，貴要靜脈穿刺一次性成功率92.3%，而頭靜脈為57.1%，且頭靜脈留置時間短。乳腺癌術(shù)后病人避免患側(cè)臂的靜脈[17]。對于無法經(jīng)過肘部靜脈置管的患者，可選頸外靜脈、腋下靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈，但是下肢靜脈血栓發(fā)生率比上肢靜脈高3倍，故選擇血管時盡量避免應(yīng)用下肢靜脈穿刺[18]。

2.4 認(rèn)真選擇穿刺點

操作前認(rèn)真觀察血管的走向，盡量從遠(yuǎn)端開始穿刺，以免一次失敗沒有其他選擇，最佳穿刺點在肘下二橫指處[19]。穿刺點過低則血管相對較細(xì)，易引起血液回流障礙和機(jī)械性靜脈炎；穿刺點過高可能損傷神經(jīng)及淋巴回流系統(tǒng)。禁在肘關(guān)節(jié)部位穿刺，因為并發(fā)癥多如導(dǎo)管易折斷、穿刺點易感染等[20]。

2.5 病人的體位

平臥于床，穿刺側(cè)上肢外展90°，可減少血管的彎曲，頭偏向穿刺側(cè)，下頜向下緊貼肩膀，防止導(dǎo)管誤人頸內(nèi)靜脈；有嚴(yán)重呼吸困難不能平臥的病人，可取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手臂與軀干垂直；新生兒穿刺側(cè)上肢與軀干成45°[21]。王莉莉[22]等采用先平臥，當(dāng)導(dǎo)管置人至肩關(guān)節(jié)時改坐位的方法，繼續(xù)將導(dǎo)管置入到預(yù)測長度，經(jīng)X線拍片證實導(dǎo)管人上腔靜脈，成功率達(dá)100%。該體位克服了由于患者的血管痙攣、彎曲、畸形、瓣膜多等導(dǎo)致的失敗。郭麗娟[23]等為患者采取上身直立體位，手臂外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部，同時用10-20mL生理鹽水緩慢注射，借助重力的作用可有效避免將導(dǎo)管置入至頸內(nèi)靜脈。

2.6 掌握穿刺方法與技巧

導(dǎo)管置入靜脈前，應(yīng)選擇好穿刺靜脈行導(dǎo)入針穿刺，然后通過導(dǎo)人針的外套管再將導(dǎo)管置人到預(yù)測的血管位置。傳統(tǒng)的導(dǎo)人針穿刺多選擇盲穿,張秀華[24]等對盲穿失敗及外周靜脈條件極差的患者，借助無菌B超探頭掃描定位，在B超的引導(dǎo)下行肘部貴要靜脈穿刺13例，成功l2例，1例因極度消瘦、皮膚松馳、血管充盈不夠而失敗。送管時，指導(dǎo)患者放松技巧，多與患者交談，分散注意力，避免情緒過度緊張，引起血管收縮，影響送管；當(dāng)導(dǎo)管送達(dá)鎖骨下靜脈時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近胸鎖關(guān)節(jié)，以避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈；當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈出現(xiàn)送管困難時可囑患者上臂抬高＞90°，以加大鎖骨下靜脈與無名靜脈角度?；驀诨颊呱詈粑浜纤凸?，通過增加回心血量，使導(dǎo)管隨加大血流送入上腔靜脈[25]。

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