韋愛菊

【摘要】現(xiàn)在，小兒重癥肺炎是我國的幼兒死亡的主要原因，最能夠?qū)е禄純核劳龅氖欠窝椎母鞣N各樣的并發(fā)癥。我國在小兒重癥肺炎并發(fā)癥的治療上取得了一定的進(jìn)展，對(duì)于挽救我國的小兒重癥肺炎并發(fā)癥的病死率也具有十分關(guān)鍵的意義。

【關(guān)鍵字】小兒重癥肺炎并發(fā)癥；臨床診治發(fā)展

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，我國的科學(xué)研究也在緊密地進(jìn)行當(dāng)中，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高新科學(xué)技術(shù)研究也取得了很大的進(jìn)展，而對(duì)于我國5歲以下的兒童，小兒重癥肺炎是使得這個(gè)年齡段兒童病死的最主要原因，小兒重癥肺炎的棘手之處不在于這個(gè)病本身[1-2]，而是這個(gè)病會(huì)帶來各種各樣的并發(fā)癥，使得患兒病死。本文對(duì)于小兒重癥肺炎進(jìn)行了一系列的評(píng)估和診斷，并且對(duì)于小兒重癥肺炎的一系列并發(fā)癥進(jìn)行了分析和研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)于小兒重癥肺炎的評(píng)估和相關(guān)診斷

在兒童患上小兒重癥肺炎之后很可能出現(xiàn)各種各樣的肺炎并發(fā)癥。所以，對(duì)于兒童的肺炎的情況進(jìn)行評(píng)估[3]，不僅僅要參考著治療過程的相關(guān)數(shù)據(jù)，還要考慮肺炎患者是否有發(fā)生各種并發(fā)癥的可能。但是，現(xiàn)在我國還沒有明確的一個(gè)方案能夠確定肺炎的程度，像是教科書上只是參考臟器是否會(huì)受累而來進(jìn)行病情的判斷[4]，但是在實(shí)際的病情診斷當(dāng)中，這樣進(jìn)行簡單判斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠用的，而現(xiàn)在我們對(duì)于小兒重癥肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)基本有兩方面：①是否出現(xiàn)比較嚴(yán)重的換氣功能障礙[5]；②是否出現(xiàn)重癥全身炎癥反應(yīng)，像是出現(xiàn)休克、低灌注、多臟器功能障礙。如果在這兩方面當(dāng)中出現(xiàn)了一方面就要被看做重癥肺炎[6]。如果出現(xiàn)了一些肺炎的高危因素者就要進(jìn)行足夠地重視，像是早產(chǎn)兒、先天性心臟病、低體重、營養(yǎng)不良、先天性畸形、有遺傳代謝病等。如果兒童出現(xiàn)了這些肺炎高危因素，但是沒有達(dá)到小兒重癥肺炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，還是要將這些兒童看做重癥肺炎來治療[7]，要將這些患者進(jìn)行住院觀察，一旦出現(xiàn)相關(guān)不良癥狀，就十分可能發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)而患者就會(huì)有生命危險(xiǎn)。

對(duì)于小兒重癥肺炎并發(fā)癥的相關(guān)討論

肺炎本身就是一種炎癥，是由于感染引起的局部感染，不過如果能夠把肺炎控制在感染部位，那么病情就不會(huì)更加嚴(yán)重，也會(huì)逐漸的恢復(fù)，但是一般來說感染不會(huì)得到控制，肺部會(huì)產(chǎn)生很大的感染面積，這樣就會(huì)導(dǎo)致低氧血癥或是高碳酸血癥[8]，同時(shí)細(xì)菌或是其他病原體會(huì)產(chǎn)生很多代謝物、毒素、炎癥介質(zhì)等會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[9]，使得其他器官受到傷害，并且產(chǎn)生一些反應(yīng)，這樣就產(chǎn)生了肺炎的并發(fā)癥。通常這些肺炎并發(fā)癥包括心力衰竭、呼吸衰竭、休克、微循環(huán)障礙、中毒性腦病、多臟器功能衰竭等[10]。

呼吸衰竭：其實(shí)有很多患有小兒重癥肺炎的兒童的病死，都是因?yàn)楹粑ソ咭鸬腫11]，由于沒有呼吸機(jī)的通氣，在死亡之前只能進(jìn)行一些具有象征性的搶救，這樣搶救的成功率基本上微乎其微。但是現(xiàn)在小兒重癥肺炎的病死率開始大幅度的下降[12]，主要原因除了一些綜合療法的采用和抗生素的利用，呼吸機(jī)的發(fā)明給很多呼吸衰竭的患者都得到了挽救。呼吸衰竭的治療也將其他并發(fā)癥發(fā)生的可能性減小了[13]。嬰幼兒和成年兒童、成年人的生理學(xué)構(gòu)成不同，呼吸儲(chǔ)備能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于成年人，很容易發(fā)生呼吸肌疲勞[14]。

心力衰竭：對(duì)于小兒重癥肺炎是否會(huì)合并心衰，在國內(nèi)的很多學(xué)者都有爭議，但是很多學(xué)者同意重癥肺炎可能會(huì)合并心衰的觀點(diǎn)，并且有很多動(dòng)物的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)能夠說明重癥肺炎會(huì)合并心衰。現(xiàn)在對(duì)于肺炎合并心衰制定出了相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[15]，并且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在臨床上投入了應(yīng)用?，F(xiàn)在對(duì)于重癥肺炎合并心衰的治療當(dāng)中存在的問題進(jìn)行一些討論。

嬰幼兒很可能出現(xiàn)重癥肺炎合并心衰：對(duì)于重癥肺炎合并心衰的患者，一般致病原因有缺氧酸中毒、肺動(dòng)脈，還有因?yàn)椴≡w和病原體產(chǎn)生的毒素和炎癥介質(zhì)使得心肌受損或是產(chǎn)生心肌抑制，這樣的情況一般是沒能得到及時(shí)的治療而導(dǎo)致肺炎特別嚴(yán)重[16]，還可能會(huì)產(chǎn)生呼吸衰竭，但是我國對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥還沒有比較有效的治療手段，所以在國外的小兒肺炎很少出現(xiàn)心衰，而我國有很多兒童出現(xiàn)重癥肺炎合并心衰的情況[17]，但是當(dāng)前我國的這種現(xiàn)狀也有了很大的改觀，所以嚴(yán)格意義上真正的心衰比較少了。當(dāng)前的主要問題是對(duì)于診斷的擴(kuò)大化問題，通常進(jìn)行心衰并發(fā)癥的判斷依據(jù)就是心率和肝臟大小，這樣是十分不科學(xué)的。所以，現(xiàn)狀應(yīng)該對(duì)于肺炎患者的血流動(dòng)力進(jìn)行監(jiān)測，能夠利用一些無創(chuàng)方法進(jìn)行中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心功能狀態(tài)、體肺循環(huán)阻力的測量，像是B超或是胸部阻抗法[18]，能夠降低主觀判斷產(chǎn)生的偏差或是擴(kuò)大化傾向。由于心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)不是根據(jù)客觀檢測手段進(jìn)行的，在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下的心衰的準(zhǔn)確度不高，對(duì)于抗心衰的治療和對(duì)于肺炎的病死率的影響的確定還需要更多地醫(yī)學(xué)工作來確定。

神經(jīng)體液影響鈉水的儲(chǔ)留：在肺炎的影響下，神經(jīng)體液會(huì)使得鈉水儲(chǔ)留，這樣會(huì)使得體內(nèi)的肺循環(huán)的阻力增加。而對(duì)于嬰幼兒來說，心臟的發(fā)育一般不夠完善[19]，這樣?jì)胗變旱膬?chǔ)備能力就會(huì)受到局限，對(duì)于增加的前后的負(fù)荷的代償能力也十分有限，對(duì)于正性肌力藥的使用效果也十分有限。所以，嬰幼兒肺炎心衰的治療要強(qiáng)調(diào)將前后負(fù)荷減輕，就是要將入液量進(jìn)行嚴(yán)格控制，適當(dāng)使用利尿劑，能夠起到很好地效果。不然，如果進(jìn)行強(qiáng)心藥的利用，就很難達(dá)到預(yù)期的效果。

在對(duì)于重癥肺炎合并心衰進(jìn)行治療時(shí)對(duì)于藥用量要注意：在進(jìn)行重癥肺炎合并心衰的治療過程當(dāng)中，在進(jìn)行用藥的過程當(dāng)中，要注意藥品的毒性，不要快速達(dá)到飽和，用藥時(shí)間也不應(yīng)過長。很多醫(yī)生由于心率比較快，就對(duì)于患者進(jìn)行洋地黃的長期使用，這樣不僅達(dá)不到效果，還很可能會(huì)中毒。其實(shí)很多小兒心率快僅僅是由于交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢引起的。對(duì)于心率不快、心功能比較差、心率慢者也可使用多巴胺或多巴酚丁胺，這樣能夠有效增加心排血量，達(dá)到更好的效果。

先心病肺炎合并心衰常一般是致死的原因：因?yàn)檫@些患兒要進(jìn)行長時(shí)間的洋地黃化，對(duì)于入液量更要進(jìn)行限制，進(jìn)行一些利尿劑的使用，使用開搏通等血管擴(kuò)張劑將心臟的前后負(fù)荷進(jìn)行減輕，先心病肺炎合并心衰時(shí)通常會(huì)誤認(rèn)為是肺炎加重，而只是進(jìn)行抗生素的利用，就很可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡[20]。

總結(jié)

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)研究也取得了十分優(yōu)異的成績，但是還存在一些沒有解決的問題，本文對(duì)于小兒重癥肺炎的相關(guān)問題進(jìn)行了討論，具有比較積極的意義。

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