薛 燚,王 強(qiáng)，張永良

·論 著·

關(guān)節(jié)鏡下Ethibond縫線聯(lián)合Endobutton鋼板治療膝前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折

薛 燚,王 強(qiáng)，張永良

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下Ethibond縫線聯(lián)合Endobutton鋼板固定治療前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫性骨折的可行性及近期療效。方法 2010年7月～2012年8月對(duì)23例膝前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下Ethibond韌帶縫線聯(lián)合Endobutton帶袢鋼板止點(diǎn)重建術(shù)，男性16例，女性7例； 年齡25～66歲，平均38．5歲。術(shù)中使用Ethibond縫線，橫穿撕脫骨折腱骨聯(lián)合區(qū)，經(jīng)韌帶兩側(cè)脛骨骨隧道拉到脛骨內(nèi)下方，固定在脛骨前方Endobutton鋼板上。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間45～70min，平均55min。23例均隨訪11～24個(gè)月，平均17.5個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，所有骨折均獲愈合，未出現(xiàn)骨折移位及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)； Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分86～97分。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下韌帶縫線聯(lián)合Endobutton帶袢鋼板治療膝前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折，操作簡(jiǎn)便，效果可靠。

關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶； 骨折

前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折多為運(yùn)動(dòng)傷、交通事故傷，如果處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)骨不連、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、 髁間撞擊綜合征等并發(fā)癥。近年來(lái)，采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療已成為首選術(shù)式，也發(fā)展了多種固定方法,包括空心螺釘、不可吸收縫 線、鋼絲等。本院2010年7月～2012年8月采用關(guān)節(jié)鏡下Ethibond縫線聯(lián)合帶袢鋼板治療膝前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)新鮮撕脫性骨折23例，效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組23例中，男性16例，女性7例； 年齡25～66歲，平均38．5歲。致傷原因： 道路交通傷15例，摔傷7例，重物壓傷1例。左側(cè)9例，右側(cè)14例； 均為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 合并脛骨平臺(tái)骨折或后交叉韌帶損傷； (2) 合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷； (3) 合并嚴(yán)重開(kāi)放性損傷。

診斷： 本組病例中，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性。術(shù)前均做X線及CT檢查。骨折按Meyers和McKeever[1]分類： Ⅱ度6例，Ⅲ度12例，Ⅳ度5例。MRI檢查： 合并半月板損傷15例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。術(shù)前平均Lysholm評(píng)分為57.6分。

2 治療

2.1 手術(shù)治療 傷后至手術(shù)時(shí)間4～9d，平均6d。術(shù)前常規(guī)支具固定穩(wěn)定骨折，避免軟組織進(jìn)一步損傷，并進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，在大腿近段外側(cè)安裝阻擋板，患肢股骨下端墊高，屈膝90°，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。取膝前內(nèi)、外側(cè)入路。通過(guò)高位前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭， 高位前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)操作器械。按順序檢查整個(gè)關(guān)節(jié)，治療合并傷。本組合并半月板損傷15例，均Ⅰ期處理。關(guān)節(jié)鏡下用探鉤和刨削器清理前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨塊的周圍，顯示其實(shí)際范圍、邊緣。清理影響骨隧道定位的軟組織后，采取屈膝20°～30°位試行骨塊復(fù)位，清理妨礙復(fù)位的軟組織及碎骨屑。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2.0cm 處縱行切開(kāi)2.5cm，顯露脛骨皮質(zhì)，使用前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向前交叉韌帶附著點(diǎn)前內(nèi)及前外側(cè)分別做2個(gè)4.5mm骨道(內(nèi)可直接通過(guò)抓線器)，脛骨前側(cè)骨道間距<1.0cm； 1號(hào)聚對(duì)二氧環(huán)己酮(polydioxanone,PDS)縫線作為導(dǎo)線穿于過(guò)線器內(nèi)，過(guò)線器由外側(cè)向內(nèi)側(cè)自ACL根部后1/3緊貼骨面處縫過(guò)，抓線器(直徑<4.5mm)自脛骨外側(cè)骨道進(jìn)入，將位于ACL內(nèi)側(cè)的PDS線拉出； 取出過(guò)線器，再將ACL外側(cè)的PDS線由內(nèi)側(cè)骨道拉出。體外PDS線連接Ethibond縫線，用力牽引穿過(guò)ACL并拉出于脛骨骨道外。輕度屈膝位拉緊縫線, 使撕脫骨塊完全復(fù)位,必要時(shí)用探針協(xié)助。同法過(guò)線器將PDS導(dǎo)線縫過(guò)ACL中份，將另一Ethibond韌帶縫線自ACL中份穿過(guò)。作膝關(guān)節(jié)屈伸，確認(rèn)固定牢靠后，雙股Ethibond韌帶縫線在脛前骨橋處穿過(guò)帶袢紐扣鋼板(Endobutton鋼板)，打結(jié)固定。整體流程見(jiàn)下圖(圖1)。

圖1 患者男性，36歲，道路交通傷。a.點(diǎn)對(duì)點(diǎn)前叉定位器引導(dǎo)下，打入導(dǎo)針； b.順導(dǎo)針以4.5mm空心鉆建立骨道； c、d.過(guò)線器帶PDS線縫過(guò)ACL緊貼骨面處后1/3及中份； e.抓線器直接經(jīng)骨道將PDS導(dǎo)線交叉抓出; f.PDS 導(dǎo)線連接Ethibond縫線拉出，交叉固定止點(diǎn); g.脛骨結(jié)節(jié)前穿過(guò)Endobutton鋼板固定

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物1次，并消腫治療，禁下地，限制性支具外固定。術(shù)后4周禁止下床走路，但是可以練習(xí)直腿抬高，在床上逐步增加屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，到4周時(shí)可屈曲到90°。術(shù)后5～8周佩戴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具保護(hù)下開(kāi)始練習(xí)平地走路，但禁止上下樓梯；術(shù)后9～12周佩戴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具正常行走；術(shù)后4～6個(gè)月拍片復(fù)查，若骨折愈合良好，去除膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具行走，可加強(qiáng)大腿肌力訓(xùn)練，但是禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。手術(shù)6個(gè)月后活動(dòng)無(wú)限制。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間45～70min,平均55min。術(shù)后23例均獲隨訪10～24個(gè)月,平均17.5個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月，所有患者抽屜試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后6個(gè)月,復(fù)查X線片有1例骨不連，其余骨折均獲愈合。術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分86～97分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常6例，不同程度受限6例(但屈伸范圍均超過(guò)100°)。

典型病例： 患者，男性，20歲，因“車禍致雙肩、雙膝部疼痛、活動(dòng)不便2h”入院。查體： 右膝關(guān)節(jié)腫脹畸形，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)(+)，前抽屜試驗(yàn)(+)，后抽屜試驗(yàn)(-)，恐懼試驗(yàn)(-)。在硬膜外麻醉下行半月板修整加止點(diǎn)重建術(shù)，目前功能恢復(fù)良好，遠(yuǎn)期情況有待進(jìn)一步隨訪。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查如下(圖2)。

a.術(shù)前5d膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片及MRI b.術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖2 患者男性，20歲。車禍致雙肩、雙膝部疼痛、活動(dòng)不便

討 論

1 前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的必要性

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等主要結(jié)構(gòu)損害而導(dǎo)致一系列后遺病變。急性脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是常見(jiàn)而又嚴(yán)重的損傷，診治不當(dāng)將會(huì)造成ACL失效。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定已成為治療該類骨折的常規(guī)方法[2]，且根據(jù)術(shù)中情況可選擇不同的內(nèi)固定方式。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少術(shù)后黏連，減輕術(shù)后疼痛，視野清晰，可以同時(shí)治療合并傷等[3-4]。

2 關(guān)節(jié)鏡下韌帶縫線聯(lián)合帶袢鋼板治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的優(yōu)點(diǎn)

螺釘和鋼絲常應(yīng)用于固定有較大的骨折塊的病例，而縫線內(nèi)固定可用于包括粉碎性骨折或不能接受二次手術(shù)取出內(nèi)固定物的患者[5]。采用兩條平行Ethibond韌帶縫線縫過(guò)ACL基底的方法，適合于各種類型的撕脫骨折，其固定范圍廣，應(yīng)力承載面積大，受力均勻，避免了骨折塊碎裂、旋轉(zhuǎn)、上撬等術(shù)中并發(fā)癥，獲得了復(fù)位滿意、內(nèi)固定可靠以及功能恢復(fù)快的臨床效果。Mahar等[6]通過(guò)體外生物力學(xué)試驗(yàn)比較不可吸收縫線和金屬螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，結(jié)果顯示兩組在固定強(qiáng)度上無(wú)明顯差異，均能夠承受至少377.8N的張力，足以承受患者早期功能鍛煉的需要。而Eggers等[7]對(duì)比不同固定方法治療脛骨髁間棘骨折研究表明，與螺釘內(nèi)固定相比較，絲線固定

能夠提供更好的固定強(qiáng)度。而平行韌帶縫線固定適用于各種大小形態(tài)的骨塊和骨質(zhì)疏松患者，具有更好的生物學(xué)相容性[8]。采用前叉定位器定位，空心鉆頭建立骨道，用過(guò)線器帶PDS線縫過(guò)韌帶，并用抓線鉗直接在骨道內(nèi)抓出縫線，大大減少了操作時(shí)間及操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者痛苦。脛骨前方骨道出口處將縫線連接于Endobutton鋼板，減少了縫線在骨緣的磨損，降低了斷線風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后不用取出內(nèi)植物，避免了患者二次手術(shù)的痛苦。Endobutton鋼板極小，并安置在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，在患者取跪姿時(shí)，僅有輕微異物感。

3 手術(shù)注意事項(xiàng)

(1) 過(guò)線器縫合點(diǎn)選擇宜偏后，以免骨塊向后翹起； (2) 固定骨折塊時(shí)，脛骨隧道內(nèi)口宜偏前，以免造成操作困難； (3) 收緊縫線時(shí)一邊同時(shí)拉緊，一邊屈伸膝關(guān)節(jié)，促使絲線順應(yīng)性好，應(yīng)力分布均勻； (4) 首先處理合并傷，再做止點(diǎn)重建手術(shù)； (5) 過(guò)線器穿過(guò)韌帶基底后1/3及中份，固定確實(shí)，避免了上翹及旋轉(zhuǎn)； (6) 脛骨前方骨道外出口間距不宜超過(guò)Endobutton鋼板外側(cè)孔間距離，否則縫線仍將在骨緣摩擦。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下利用2條平行Ethibond韌帶縫線聯(lián)合Endobutton鋼板固定法治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，采用了一系列較先進(jìn)技術(shù)，對(duì)前交叉韌帶損傷小，操作大大簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間短。骨折復(fù)位簡(jiǎn)便，適用范圍廣，功能恢復(fù)快，具有較好的臨床療效，值得推廣。

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(本文編輯： 賀 羽)

Arthroscopic technique of Ethibond suture and Endobutton plate fixation for avulsion fracture of anterior cruciate ligament

XUEYi，WANGQiang，ZHANGYong-liang

(Department of Orthopaedics，Changshu Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Changshu 215500,China)

Objective To investigate the feasibility and short-term effects of Ethibond suture and Endobutton plate fixation of the anterior cruciate ligament． Methods Arthroscopic Ethibond suture and Endobutton plate fixation were carried out in 23 patients with bony avulsion of the anterior cruciate ligament from Jul.2010 to Jan.2012． There were 16 males and 7 females,age ranged from 25 to 66 years,with an average of 38.5 years old. Ethibond suture was applied to cross over the avulsion fracture tendon-bone joint zone and fixed on the Endobutton plate in front of the tibial plateau via the bilateral ligament tibial tunnel. Results The operation time ranged from 45 to 70 minutes (mean 55 minutes)． A follow-up was made in 23 patients for 10-24 months (mean 17.5 months)． All fractures were united without displacement at 6 months after operation． No postoperative complications occurred. The Lysholm score ranged from 86 to 97． Conclusion Arthroscopic technique of Ethibond suture and Endobutton plate fixation for avulsion fracture of anterior cruciate ligament technique is simple to perform and can achieve a satisfactory short-term results．

arthroscopy； anterior cruciate ligament； fracture

1009-4237(2014)02-0140-04

215500 江蘇，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院

R 684

A

2013-09-17；

2013-10-12)