荀傳輝，趙弟慶，盛偉斌

·論 著·

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)結(jié)合肱骨近端接骨板治療肱骨近端二部分、三部分骨折

荀傳輝，趙弟慶，盛偉斌

目的 探討采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis,MIPPO)技術(shù)結(jié)合肱骨近端接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)治療肱骨近端骨折的療效。方法 回顧分析我院2010年3月～2012年4月具有完整隨訪資料的48例肱骨近端二部分、三部分骨折患者，其中采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LPHP治療肱骨近端骨折患者27例(MIPPO組)，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF) LPHP治療肱骨近端骨折患者21例(ORIF組)。比較兩組的術(shù)中情況、骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)、功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 48例術(shù)后隨訪12～24個(gè)月(平均15.3個(gè)月)，MIPPO組切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間等明顯優(yōu)于ORIF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 而并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況等比較MIPPO組優(yōu)于ORIF組,但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MIPPO技術(shù)結(jié)合LPHP治療肱骨近端二部分、三部分骨折符合生物學(xué)固定原則，取得較好的療效，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法具有輕微優(yōu)勢(shì)，是目前治療肱骨近端二部分、三部分骨折較為合適的方法。

肱骨骨折； 接骨板； 內(nèi)固定

肱骨近端骨折是肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)之間的骨折，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[1]，其發(fā)病率約占全身骨折的5%、所有肱骨骨折的45%。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)治療損傷大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著生物學(xué)內(nèi)固定(BO)理念的推廣及微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，臨床上采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis,MIPPO)結(jié)合肱骨近端接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)治療肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、能夠早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，已取得很好的療效[2-3]。本研究就我院在2010年3月～2012年4月應(yīng)用MIPPO和ORIF治療的肱骨近端二部分、三部分骨折患者的病歷資料做一回顧性分析，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

兩組共48例； MIPPO組27例，男性10例，女性17例； 年齡19～67歲，平均(33.9±8.1)歲。致傷原因： 跌倒摔傷19例，道路交通傷8例。按Neer分型： 二部分12例，三部分骨折15例； 病程3～8d,平均(3.7±1.2)d。ORIF組21例，男性11例，女性10例； 年齡20～65歲，平均(34.7±7.9)歲。致傷原因： 外傷后跌倒15例，道路交通傷6例。按Neer分型： 二部分10例，三部分骨折11例； 病程2～8d,平均(3.5±1.3)d。兩組患者比較一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，做好術(shù)前評(píng)估，積極治療基礎(chǔ)疾??； 完善肩胛骨平面的肩關(guān)節(jié)前后位、肩胛骨側(cè)位和患者仰臥的腋窩側(cè)位及CT三維重建。

2．2 手術(shù)方法 MIPPO組： 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取“沙灘椅”臥位,患肩墊高。取肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下2cm處橫弧形切口,長(zhǎng)4～5cm,逐層切開皮膚、皮下組織，沿深筋膜分離，于三角肌前外1/3處，縱行鈍性分離三角肌，下緣達(dá)肩峰下5cm內(nèi)，以免損傷腋神經(jīng)。C型臂X線機(jī)及輔助下通過(guò)牽引及撬撥推壓以達(dá)到初步復(fù)位，注意恢復(fù)頸干角、肱骨頭后傾角度，確定復(fù)位滿意后骨折塊予克氏針臨時(shí)固定。選擇合適長(zhǎng)度的LPHP(山東威高公司)，經(jīng)三角肌深層緊貼骨膜置入，接骨板置于結(jié)節(jié)間溝外緣約5mm，大結(jié)節(jié)下5mm以免肩峰撞擊，為顯露接骨板遠(yuǎn)端在三角肌止點(diǎn)前作長(zhǎng)約3cm縱向切口, 暴露至鋼板與骨膜部。通過(guò)C型臂X線機(jī)再次確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板置入位置良好后逐步鎖釘，拔出臨時(shí)固定克氏針，一般近端及遠(yuǎn)端各用4～5枚螺釘固定，合并肩袖損傷者給予縫合修復(fù)。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，各方向活動(dòng)無(wú)受限。逐層關(guān)閉傷口，并留置引流管1根。

ORIF組： 麻醉及手術(shù)體位同MIPPO組； 取肩前外側(cè)弧形切口，起于肩峰下，沿三角肌前方到上臂上段，切口約15cm，經(jīng)三角肌、胸大肌間隙入路，牽引復(fù)位骨折斷段，清理血腫，無(wú)需剝離骨膜，恢復(fù)頸干角、肱骨頭后傾角度，克氏針臨時(shí)固定，骨折復(fù)位良好后，LPHP放置于結(jié)節(jié)溝外側(cè)2～4mm，近端置于大結(jié)節(jié)下5～8mm，擰入鎖釘固定。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以檢查肩關(guān)節(jié)功能及鋼板內(nèi)固定是否穩(wěn)定、可靠； 逐層關(guān)閉傷口，并留置引流管1根。

2．3 術(shù)后處理： 術(shù)后所有患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1d； 術(shù)后第2d移除引流管，第3d開始功能鍛煉。先行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，包括鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及被動(dòng)前屈、外旋鍛煉；而后逐漸增加被動(dòng)內(nèi)旋、內(nèi)收及外展練習(xí)。術(shù)后6周復(fù)查X線片，見骨折線模糊后即開始主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增強(qiáng)前屈、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收鍛煉。術(shù)后12周開始各個(gè)方向上的抗阻力鍛煉。

3 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后定期行肩關(guān)節(jié)X線片對(duì)骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)估，以X線顯示骨折處有連續(xù)骨痂、骨折線模糊作為臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法[4]評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

術(shù)后全部患者獲得12～24個(gè)月隨訪(平均15.3個(gè)月)； 在兩組患者切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及骨折愈合時(shí)間的比較中，MIPPO組明顯優(yōu)于ORIF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。隨訪12個(gè)月時(shí)根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法綜合評(píng)估患者功能恢復(fù)情況(見表2)，兩組患者均取得良好的療效，MIPPO組稍好，但運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P>0.05，兩組差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。至隨訪結(jié)束時(shí)，ORIF組出現(xiàn)2例螺釘穿出，骨折延遲愈合1例，MIPPO組出現(xiàn)1例螺釘穿出； 全部病例無(wú)感染、血管、神經(jīng)損傷、骨不連、肩峰撞擊、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生； 兩組并發(fā)癥比較，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P>0.05，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況±s)

表2 術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組患者的Neer評(píng)分比較

討 論

肱骨近端的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)為松質(zhì)骨，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，好發(fā)骨折； 加之肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度較大，其在上肢功能活動(dòng)中占非常重要的地位，治療要求也較高。對(duì)患者選擇治療方案時(shí)應(yīng)考慮到骨折局部的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)的靈活性，同時(shí)還要防止骨折后并發(fā)癥的發(fā)生(如缺血性壞死、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)。目前對(duì)肱骨近端移位明顯的二、三部分骨折及年輕患者骨折多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療[5]。然而傳統(tǒng)ORIF經(jīng)三角肌胸大肌入路具有手術(shù)創(chuàng)傷較大、時(shí)間較長(zhǎng)，需充分暴露手術(shù)視窗而廣泛剝離，不利于肱骨頭的血供，并容易造成感染、骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛而影響早期功能康復(fù)鍛煉等不足，為克服這些缺點(diǎn)，目前MIPPO技術(shù)結(jié)合LPHP已成為肱骨近端二部分、三部分骨折的一種主流微創(chuàng)治療手段。

本研究中兩組患者術(shù)中情況、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)及并發(fā)癥的比較中，與以往文獻(xiàn)相比[6-8],兩組患者均取得了良好的效果； 和ORIF組相比，MIPPO組整體療效稍好，MIPPO組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間與ORIF組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，雖術(shù)后12個(gè)月的功能恢復(fù)情況差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 此研究證明了MIPPO技術(shù)結(jié)合LPHP的應(yīng)用為此類骨折提供了可靠的治療方式； 不僅使患者的損傷程度最大化的降低，而且也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為這主要與MIPPO技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)，因?yàn)镸IPPO技術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、不廣泛剝離肌肉、關(guān)節(jié)囊及肩袖，最大限度地保護(hù)了肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織，減輕了術(shù)后反應(yīng)，有利于早期康復(fù)功能鍛煉[9]。

本研究中并發(fā)癥的發(fā)生率并不高； MIPPO組優(yōu)良率較高及并發(fā)癥發(fā)生率稍低但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 作者認(rèn)為這與我們術(shù)中對(duì)兩組患者注重骨折大結(jié)節(jié)的復(fù)位固定、腋神經(jīng)的保護(hù)、LPHP的放置位置、解剖復(fù)位及重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐有很大關(guān)系[10]。兩組患者手術(shù)操作中，首先LPHP應(yīng)放置在肱骨近端結(jié)節(jié)間溝后約0.5cm及大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm處； 其次在MIPPO技術(shù)的運(yùn)用中，要利用骨干和干骺端施加牽開力，圍繞長(zhǎng)骨的肌肉包繞提供間接復(fù)位，這是手術(shù)的重點(diǎn)，但要注意切口不超過(guò)肩峰下方5cm，潛行剝離做肌下隧道要緊貼骨皮質(zhì)以確保腋神經(jīng)的自然張力和免受擠壓[11]。

綜上所述，肱骨近端骨折的目的是最大程度地恢復(fù)無(wú)疼痛及活動(dòng)度較好的肩關(guān)節(jié)功能。而MIPPO結(jié)合LPHP治療肱骨近端二部分、三部分骨折，固定可靠、創(chuàng)傷小、切口小、住院時(shí)間短、出血量少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，符合生物學(xué)固定原則，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法具有輕微優(yōu)勢(shì)，是目前治療肱骨近端二部分、三部分骨折較為合適的方法。

[1] Court-Brown CM,Garg A,McQueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand,2001,72(4)：365-371.

[2] 郭慶山，沈岳.創(chuàng)傷骨科中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011，13(5)：389-392.

[3] 張根紅,湯和平,郝凱明,等.肱骨近端鎖定加壓鋼板治療老年人肱骨近端二、三部分骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(2)：240.

[4] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures. I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

[5] Williams GR Jr,Wong KL．Two-part and three-part fractures： open reduction and internal fixation versus closed reduction and perculaneous pinning[J]．Orthop Clin North(Am)，2000，31(1)：1-21.

[6] Thanasas C,Kontakis G,Angoules A,et al.Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(6):837-844.

[7] 張?jiān)?楊春雷.肱骨近端鎖定板(LPHP)早期康復(fù)治療肱骨近端二部分外科頸骨折和大結(jié)節(jié)三部分骨折的臨床觀察及MSCT檢查價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2010,16(4):78-80.

[8] Roderer G,Erhardt J,Kuster M,et al.Second generation locked plating of proximal humerus fractures-a prospective multicentre observational study[J].Int Orthop,2011,35(3):425-432.

[9] 李路平,何耀文,任意平,等.小切口鎖定加壓鋼板治療老年人肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(4):353-354.

[10] Lescheid J,Zdero R,Shah S,et al.The biomechanics of locked plating for repairing proximal humerus fractures with or without medial cortical support[J]．J Trauma，2010，69(5)：1235-1242.

[11] 丁聰,周海濤,周江,等.MIPPO技術(shù)結(jié)合LPHP在治療肱骨近端骨折的體會(huì)[J].首都醫(yī)藥,2012,(4):26-28.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical outcome of MIPPO combined with LPHP in the treatment of two-part and three-part proximal humerus fractures

XUNChuan-hui，ZHAODi-qing，SHENGWei-bin

(Department of Orthopedics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China)

Objective To discuss the clinical efficacy of MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis)combined with LPHP(locking proximal humerus plate)in the treatment of proximal humerus fractures. Methods Retrospective analysis was conducted in 48 cases of proximal humeral two-part/ three-part fractures,who were admitted into our hospital from Mar.2010 to Apr.2012. Twenty-seven patients who were treated with MIPPO and LPHP were taken as the MIPPO group,and twenty-one patients who were treated with ORIF(open reduction with internal fixation) and LPHP were taken as the ORIF group. Intra-operative fracture healing time,hospital stay,functional recovery and complications were compared between the two groups and statistical analysis was performed.Results Totally 48 patients were followed up for 12 to 24 months(mean 15.3 months). MIPPO combined with LPHP in the treatment of proximal humerus fractures can obtain good effects. There was statistical difference in regard to the mean incision length，operation time，blood loss，hospital day and fracture healing time in both groups. Better functional recovery and fewer complication rate were observed in the MIPPO group,but without statistically significant difference (P>0.05). Conclusion MIPPO combined with LPHP in the treatment of proximal humerus fractures meet the biological fixation principles,which is an appropriate approach for treating proximal humeral two-part/three-part fractures.

humeral fracture; bone plate; internal fixation

1009-4237(2014)02-0131-03

830011 新疆 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

盛偉斌，E-mail：qhzdq2008@163.com

R 683.41

A

2013-08-27；

2013-10-08)