萬晨東 魏方方

(江蘇省宜興市十里牌醫(yī)院婦產(chǎn)科，宜興市 214200)

垂體后葉素在宮頸LEEP手術(shù)中的應(yīng)用

萬晨東 魏方方

(江蘇省宜興市十里牌醫(yī)院婦產(chǎn)科，宜興市 214200)

目的探討宮頸高頻電波刀環(huán)形電切術(shù)(LEEP)手術(shù)中使用垂體后葉素減少術(shù)中出血的可行性及臨床價(jià)值。方法將宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)行LEEP患者分為研究組和對(duì)照組各45例，研究組在LEEP術(shù)中宮頸兩側(cè)注射利多卡因加垂體后葉素，對(duì)照組在LEEP術(shù)中宮頸兩側(cè)單用利多卡因注射，比較兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。結(jié)果研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者術(shù)中心率35 s達(dá)最高值，顯著高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其后開始下降，1 min、5 min及10 min心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心率屬于一過性升高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；兩組血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者的術(shù)后陰道流液、流血量及持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組患者術(shù)后宮頸管狹窄、粘連、宮頸柱狀上皮外翻(息肉樣增生)顯著高于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論宮頸LEEP手術(shù)中使用垂體后葉素可以明顯減少手術(shù)出血，使手術(shù)操作過程更為安全迅速、簡單有效，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低。

垂體后葉素；宮頸LEEP；減少手術(shù)出血

高頻電波刀環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是目前治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)最常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其以方法簡單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，但在手術(shù)操作過程中，實(shí)際出血量仍然較多，手術(shù)時(shí)間較長。崔麗陽等[1]回顧分析92例宮頸LEEP手術(shù)患者資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)中平均出血23.6 min(5～180 mL)，手術(shù)時(shí)間平均19.5 min(5～28 min)[1]。近年來， 通過LEEP術(shù)中在宮頸兩側(cè)注射小劑量的垂體后葉素以減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2014年5月因CIN在我院行宮頸LEEP手術(shù)90例患者，所有病例均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、陰道鏡及組織病理學(xué)“三階梯方法”診斷為CIN(Ⅰ～Ⅲ級(jí))[2]，并能按要求進(jìn)行隨訪，其中CINⅠ級(jí)9例(CINⅠ級(jí)患者定期隨訪持續(xù)存在2年[3])、Ⅱ級(jí)63例、Ⅲ級(jí)18例，年齡為26～57(32.4±3.8)歲，女性，有高血壓、心臟病、青光眼等病史者除外，分為研究組與對(duì)照組，每組45例，研究組：CINⅠ級(jí)5例，CINⅡ級(jí)32例，CIN Ⅲ級(jí)8例，對(duì)照組：CINⅠ級(jí)4例，CINⅡ級(jí)31例，CIN Ⅲ級(jí)10例，兩組患者在年齡、體重指數(shù)、CIN級(jí)別及宮頸病變面積等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 CIN患者術(shù)前檢查白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血4項(xiàng)均在正常范圍，月經(jīng)干凈3～7 d，患者取膀胱截石位，予心電監(jiān)護(hù)，用碘伏常規(guī)消毒外陰、陰道，陰道窺器充分暴露宮頸，研究組患者將NS 5mL+2%的利多卡因5 mL+垂體后葉素3U于宮頸兩側(cè)3、9兩點(diǎn)注射；對(duì)照組患者術(shù)中單用NS 5 mL+2%的利多卡因5 mL宮頸兩側(cè)注射，干棉球拭凈陰道及宮頸分泌物，碘試驗(yàn)顯示宮頸病變部位， 根據(jù)病變范圍及深度不同選用合適型號(hào)的LEEP刀， 調(diào)節(jié)CUT功能鍵至功率為50～60 W，于宮頸3點(diǎn)或9點(diǎn)處，置入電圈，垂直加壓，水平切割，將錐形標(biāo)本完整切除，具體為：CINⅠ級(jí)電切深度≤10 mm，寬度超出宮頸表面病灶外3 mm；CINⅡ級(jí)電切深度≤15 mm，寬度超出宮頸表面病灶外3～5 mm；CIN Ⅲ級(jí)電切深度≤25 mm，寬度超出宮頸表面病灶5 mm[4]，若病變范圍大可分次切除，切除組織定位標(biāo)記送病理檢查，宮頸創(chuàng)面用球形電極電凝止血(功率為25～30 W)，并對(duì)宮頸進(jìn)行修復(fù)整形，血止后用明膠海綿壓迫宮頸表面，并繼以紗布填塞于陰道內(nèi)，6 h后取出。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、2、4、8周與3個(gè)月隨訪，記錄陰道排液量、陰道出血情況；檢查宮頸愈合、宮頸狹窄及閉鎖情況；復(fù)發(fā)多發(fā)生在第1年，第1年每3個(gè)月做細(xì)胞學(xué)、高危型HPV檢測(cè)及陰道鏡檢查，若正常者第2年改為每6個(gè)月做一次陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查，有條件者隨訪時(shí)間應(yīng)為3～5年[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組術(shù)中出血量(以棉球浸濕面積估計(jì)出血量，浸血面積達(dá)棉球1/3估計(jì)出血量約1 mL，浸血面積占2/3估計(jì)出血約為2 mL，整個(gè)棉球浸血約為3 mL)、手術(shù)時(shí)間、心率及血壓變化，術(shù)后陰道流血量及流血時(shí)間，遠(yuǎn)期并發(fā)癥宮頸管狹窄、粘連、宮頸柱狀上皮外翻的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血量及手術(shù)時(shí)間 研究組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間的比較 (x±s)

2.2 術(shù)中心率 研究組患者術(shù)中心率35 s達(dá)最高值，顯著高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其后開始下降，1 min、5 min及10 min心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心率屬于一過性升高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；兩組血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3及表4。

表2 兩組患者術(shù)中心率的比較 (x±s，次/min)

表3 兩組患者術(shù)中收縮壓的比較 (mmHg，x±s)

表4 兩組患者術(shù)中舒張壓的比較 (mmHg，x±s)

2.3 術(shù)后陰道流血量 陰道流血是LEEP術(shù)后的常見并發(fā)癥，研究組與對(duì)照組相比，出血量明顯減少，有顯著差異(χ2=9.023，P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者陰道流血量比較 (n)

2.4 術(shù)后陰道流血時(shí)間比較 研究組與對(duì)照組相比陰道流血持續(xù)時(shí)間明顯縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.203，P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者陰道流血持續(xù)時(shí)間比較 (n)

2.5 術(shù)后陰道流液量 研究組患者術(shù)后陰道流液量30.00 mL，對(duì)照組患者術(shù)后陰道流液量50.00 mL，明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 并發(fā)癥 研究組患者有1例宮頸柱狀上皮外翻，無宮頸管狹窄、粘連，對(duì)照組有3例宮頸柱狀上皮外翻，有2例宮頸管狹窄、粘連，研究組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

減少手術(shù)出血、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥是所有手術(shù)醫(yī)生永恒不變的追求。子宮是一個(gè)血液供應(yīng)非常豐富的器官，而宮頸部分暴露在陰道內(nèi)，更容易受到一些病原菌的侵襲而發(fā)生慢性炎性、充血改變(CIN患者多數(shù)合并有慢性宮頸炎)，如果在沒有任何干預(yù)措施的情況實(shí)施手術(shù)，術(shù)中會(huì)出現(xiàn)明顯的出血，多量的出血會(huì)導(dǎo)致手術(shù)視野不清，因此手術(shù)操作往往會(huì)變得非常困難，借鑒子宮肌瘤術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素宮體注射減少出血的成功經(jīng)驗(yàn)[6]，將垂體后葉素應(yīng)用到LEEP手術(shù)之中，術(shù)中出血明顯減少，多數(shù)患者出血量接近為零，而對(duì)照組患者因沒有使用垂體后葉素，術(shù)中出血明顯增多，宮頸創(chuàng)面需花費(fèi)大量的時(shí)間去電凝止血，甚至經(jīng)常需要采取縫合止血法，研究組則需稍作電凝，無一例需要縫合止血，縮短了手術(shù)時(shí)間。

宮頸LEEP術(shù)后，一般2～3 d出現(xiàn)陰道分泌物，呈淡黃色，量較多，無異味，術(shù)后2～3周由于創(chuàng)面結(jié)痂脫落常有少量出血。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)：研究組患者的術(shù)后陰道流液量和宮頸創(chuàng)面結(jié)痂脫落陰道流血量、流血時(shí)間明顯低于對(duì)照組，可能與研究組術(shù)中宮頸創(chuàng)面不需反復(fù)電凝，減少了組織的碳化、熱損傷有關(guān)。宮頸管狹窄、粘連、宮頸柱狀上皮外翻(息肉樣增生)是宮頸LEEP術(shù)后較常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，與術(shù)中切除組織較深、過大、創(chuàng)面出血時(shí)大范圍燒灼止血有關(guān)，還與術(shù)后陰道流液和出血時(shí)間長，繼發(fā)感染密切相關(guān)，其中宮頸管狹窄與黏連是宮頸機(jī)能受損的較嚴(yán)重表現(xiàn)，多發(fā)生于LEEP術(shù)6個(gè)月后，主要臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)或經(jīng)血排出不暢、經(jīng)期腹痛等癥狀，造成日后不孕或?qū)m頸性難產(chǎn)等，段華[7]報(bào)道宮頸管狹窄與黏連發(fā)生率為4%～16.8%。本研究中對(duì)照組術(shù)后宮頸狹窄黏連發(fā)生率為4.44%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，而研究組發(fā)生率則明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。由此可見合適的止血措施，縮短術(shù)后創(chuàng)面的滲液及出血時(shí)間，減少繼發(fā)感染，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合對(duì)減少宮頸管狹窄、黏連至關(guān)重要。

垂體后葉素是從牛、豬的垂體后葉中提取的粗制品，內(nèi)含縮宮素及抗利尿激素兩種成分，抗利尿激素在較大劑量時(shí)，可收縮血管，特別是收縮毛細(xì)血管及小動(dòng)脈，升高血壓，故又稱升壓素[8]，垂體后葉素小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強(qiáng)直性收縮作用，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用，其半衰期為1～15 min，一般用量為5～10 U，極量為20 U，肌肉注射吸收良好，3～5 min開始生效，持續(xù)20～30 min[9]，垂體后葉素有短暫的升高血壓和胃腸平滑肌興奮作用，可出現(xiàn)惡性、嘔吐、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏等不良反應(yīng)，本研究組45例患者除術(shù)中心電監(jiān)護(hù)顯示心率、血壓出現(xiàn)短暫的輕度升高外，尚無一例發(fā)生上述不良反應(yīng)，這可能與垂體后葉素小劑量局部應(yīng)用、全身吸收少有關(guān)，以及CIN多為年輕患者，一般情況良好，且納入標(biāo)準(zhǔn)中已排除高血壓、冠心病等心腦血管疾病。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生、確保手術(shù)的安全，使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)排除高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭等疾病，充分做好應(yīng)急預(yù)案；②術(shù)中必須心電監(jiān)護(hù)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理時(shí)雨；③小劑量使用垂體后葉：2～3 U稀釋后分次宮頸局部注射，回抽無回血后緩慢推注，注意觀察患者一般情況及生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)(面色蒼白、出汗、心悸、腹痛、蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性休克等[9])應(yīng)立即停止推注，合理處理。

綜上所述，宮頸LEEP手術(shù)中使用垂體后葉素可以明顯減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后陰道流液量以及宮頸創(chuàng)面結(jié)痂脫晚期大出血發(fā)生率，且不增加術(shù)后宮頸管狹窄、粘連、宮頸柱狀上皮外翻等并發(fā)癥的發(fā)生，簡單、有效、安全、可靠，值得臨床推廣。

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CervicalinjectionofpituitrinduringcervicalLEEPsurgery

WANChendong,WEIFangfang

(Yixingcity,jiangsuprovinceShilipaihospitalofobstetricsandgynecologyhospital,Yixing214200)

ObjectiveTo explore the feasibility and clinical value of cervical injection of pituitrin to reduce the risk of intraoperative bleeding during cervical loop electrosurgical excision procedure.Method90 patients with cervical intraepithelial neoplasia (CIN) undergoing LEEP surgery were divided into research group and control group, 45 cases for each. Lidocaine plus vasopressin was injected on both sides of the cervix during LEEP surgery in the research group, while lidocaine alone was used in the control group. Blood loss and operative time were compared between groups.ResultsThe blood loss of the research group was significantly less than that of the control group and the operative time of the research group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). The heart rate of the research group rose up to a maximum value 35 seconds during surgery, significantly higher than that of the control group, (P<0.05), Then the heart rate began to decline. The heart rates on the 1st minute, 5th minute and 10th minute during surgery showed no significant difference between groups(P>0.05). The blood pressure between two groups showed no significant difference (P>0.05). The postoperative vaginal discharge, bleeding volume and duration of hospital stay was significantly lower in the research group (P<0.05). The rates of postoperative cervical stenosis, adhesions, cervical columnar epithelium valgus (polypoid hyperplasia) in the research group were significant lower(P<0.05).ConclusionCervical injection of pituitrin during cervical loop electrosurgical excision procedure can significantly reduce the risk bleeding, worthy of clinical promotion.

Pituitrin; Cervical LEEP; Reduce surgical bleeding

萬晨東(1968～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤、微創(chuàng)手術(shù)。

R 713.4

A

1673-6575(2014)06-0747-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.25

2014-09-15

2014-11-05)