許 斌 李敏朋 赫 軍 俞 淵陸世鋒潘孟范芳廖軻潘壯

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科，南寧市 530023)

B超引導(dǎo)下125I粒子植入治療胰腺癌的臨床研究

許 斌 李敏朋*赫 軍 俞 淵陸世鋒潘孟范芳廖軻潘壯

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科，南寧市 530023)

目的探討125I粒子永久性植入組織間治療不能切除的胰腺癌的臨床療效。方法62例患者經(jīng)B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查及穿刺活檢后臨床確診為胰腺癌，病灶直徑為7.35(5.46～9.17)cm。其中腹痛較劇者51例，黃疸28例。采用計算機立體定位計劃系統(tǒng)(treatment plan system，TPS)計算布源，術(shù)中超聲實時監(jiān)視，均勻布針并植入125I粒子。術(shù)后超聲確認(rèn)植入部位及有無漏植。結(jié)果20例患者疼痛完全緩解，19例部分緩解，23例無效，平均術(shù)后3～8 d疼痛緩解；9例死于局部進(jìn)展，5例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全組中位生存時間11個月。2個月后CT復(fù)查，完全緩解(CR)3例，部分緩解(PR)27例，無變化(NC)20例，進(jìn)展(PD)12例?？傆行?CR+PR)48.39%。結(jié)論B超引導(dǎo)下放射性粒子植入治療胰腺癌創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量改善明顯，近期效果好，可以較好地減輕疼痛癥狀，具有定位精確、實時監(jiān)視的特點，是治療中晚期胰腺癌簡單、安全、有效的方法。

胰腺癌；組織間放療；125I粒子；B超引導(dǎo)

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，起病隱匿，且解剖非常復(fù)雜，周圍大血管較多，手術(shù)難度極大，只有不到20%的患者獲得手術(shù)機會，對于那些無法手術(shù)切除的患者，因其對化療及普通放療敏感性較低，中位生存期僅6個月[1，2]，預(yù)后極差，其發(fā)病率仍處于上升階段。組織間內(nèi)照射是一種新興的惡性腫瘤治療手段，通過應(yīng)用計算機立體定位計劃系統(tǒng)(treatment plan system，TPS)設(shè)計方案，在現(xiàn)代影像設(shè)備引導(dǎo)下將放射性粒子根據(jù)腫瘤位置、大小及形態(tài)植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤浸潤侵犯的組織中，放射性粒子通過發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，最大程度的殺傷腫瘤細(xì)胞，而正常組織不損傷或損傷極小，從而達(dá)到殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的目的。我科自2005年9月至2012年5月用125I粒子治療中晚期無法手術(shù)切除的胰腺癌患者，獲得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例胰腺癌患者均為局部浸潤無法行根治性手術(shù)，并經(jīng)CT、MRI檢查及病理穿刺活檢后臨床診斷為胰腺癌，病理類型為腺癌，腺癌中高分化13例，中分化38例，低分化11例。男38例，女24例， 年齡47～79歲，中位年齡為(62±15)歲。病灶平均直徑為7.35(5.46～9.17)cm。其中腹痛較劇者55例，黃疸23例。病理分期(TNM，pTNM)Ⅱ期9例，Ⅲ期 43例，Ⅳ期10例。

1.2 放射性粒子 放射性粒子治療計劃系統(tǒng)(TPS)由珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，125I粒子由浙江君安藥業(yè)提供，外形為圓柱形鈦合金封裝體，長度為 4.5 mm，直徑為0.8 mm，內(nèi)有3.0 mm×0.5 mm的銀柱，銀柱表面吸附125I，粒子外壁是鈦殼。125I粒子平均能量27.4～35.5 keV，半衰期59.6 d，鉛半值層為0.025 mm。細(xì)胞組織半值層為2.0 cm。臨床使用的125I粒子單個粒子的活性為10.4～37.0 MBq。

1.3 植入方法 通過三維治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像采集，完成治療靶區(qū)及周圍鄰近重要組織器官三維圖像重建，對周圍重要組織器官的耐受劑量進(jìn)行分析，避開大血管、胰管、膽道及腸道，制定靶區(qū)范圍及處方劑量，完成放射治療設(shè)計方案。按照治療計劃，在超聲引導(dǎo)下自下而上、自右向左逐一將粒子植入針插入腫塊內(nèi)，針距為1 cm，深度為針尖距腫物深方邊緣0.5 cm左右。操作過程中，每退針1 cm就植入一顆I粒子，直至針尖到達(dá)腫瘤前方邊緣，并使粒子與大血管、主胰管、膽總管及十二指腸之間的距離>0.6 cm。

1.4 B超或CT復(fù)查 粒子植入結(jié)束后，B超或CT需再次檢查粒子植入部位，以確認(rèn)125I粒子植入位置是否達(dá)到預(yù)期的植入位置，125I粒子分布是否均勻，有無漏植。如部分125I粒子植入位置欠佳及有漏植，需要補植入部分粒子，從而達(dá)到預(yù)期植入位置。

1.5 療效評價

1.5.1 治療前疼痛評估 按WHO疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級：無疼痛；Ⅰ級：疼痛輕微能夠耐受，可以正常生活，可以正常入睡，睡眠無影響；Ⅱ級：疼痛不能忍受，無法正常入睡，需服用止痛藥物；Ⅲ級：疼痛劇烈，無法入睡，必須使用止痛藥物，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。按此疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)，胰腺癌患者可分為0級2例，Ⅰ級5例，Ⅱ級37例，Ⅲ級18例。

1.5.2 治療疼痛評價 止痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：疼痛消失或分級標(biāo)準(zhǔn)下降兩級者；有效：疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)下降一級者；無效：疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)無下降或上升者。

1.5.3 放射性粒子植入的效果評價 治療后2個月進(jìn)行CT檢查。療效評價按WHO相關(guān)腫瘤評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：完全緩解(CR)：腫瘤消失并維持1個月；部分緩解(PR)：體積縮小50%以上并維持1個月；無變化(NC)或穩(wěn)定：縮小不足50%；進(jìn)展(PD)：腫瘤體積增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)。有效率為PR+CR。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩樣本比較采用t檢驗，多樣本比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 止痛效果 顯效20例，有效19例，無效23例，總有效率(顯效+有效)62.90%，平均術(shù)后3～9 d疼痛緩解。詳見表1。

2.2 療效情況 2個月后復(fù)查CT，完全緩解(CR)3例，部分緩解(PR)27例，無變化(NC)20例，進(jìn)展(PD)12例。總有效率(CR+PR)為48.39%。詳見表2。

2.3 隨訪情況 隨訪4個月發(fā)現(xiàn)3例患者有3顆粒子隨血流遷徙至肝臟內(nèi)；白細(xì)胞下降4例。未出現(xiàn)胰瘺、胰腺炎、消化道出血、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著隨訪時間的延長，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。62例胰腺癌患者的中位生存時間為11個月。植入前后的影像圖情況見圖1及圖2。

表1 治療后止痛效果 (n)

表2 臨床效果評價

圖1 粒子植入前

圖2 粒子植入后8個月

3 討 論

胰腺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢[5]，目前最有效的治療手段是外科手術(shù)切除。因其解剖深在隱匿的特點，臨床上難以早期發(fā)現(xiàn)，同時胰腺缺乏被膜，腫瘤極易侵犯至周圍組織包括淋巴結(jié)、神經(jīng)叢和腸系膜血管，或者轉(zhuǎn)移至肝或腹膜表面，所以大約80%的胰腺癌患者就診時已屬晚期，喪失了手術(shù)切除機會[6]。而進(jìn)展期胰腺癌患者的生存期，就目前現(xiàn)有條件無法明顯延長的情況下，提高患者生存質(zhì)量及控制局部病灶就成為了主要的治療目的[7]。

由于胰腺癌對放療敏感度低，為提高治療效果，腫瘤靶區(qū)的放射累積劑量需達(dá)到60 Gy以上才能取得較滿意的療效，但是胰頭周圍解剖復(fù)雜，血管較多，十二指腸、膽總管與胰頭毗鄰，腫瘤靶區(qū)難以達(dá)到有效放射劑量。隨著技術(shù)的發(fā)展，通過應(yīng)用計算機立體定位計劃系統(tǒng)(treatment plan system，TPS)設(shè)計方案，在現(xiàn)代影像設(shè)備(如B超、CT等)引導(dǎo)下將放射性粒子植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤浸潤侵犯的組織中，放射性粒子通過發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，不但可以使腫瘤靶區(qū)達(dá)到有效放射劑量，而且周圍正常組織不損傷或損傷極小，從而達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，目前已經(jīng)成為局部進(jìn)展期胰腺癌患者的主要治療方法[7]。

目前國內(nèi)學(xué)者[8～11]進(jìn)行胰腺癌局部放療時主要采用CT引導(dǎo)下行胰腺癌125I粒子植入治療，雖然CT對胰腺的組織分辨力較B超更強， 但其操作較復(fù)雜、無法實時顯像，同時需注射專門的造影劑才能清楚地顯示血管，這些缺點限制了其臨床應(yīng)用范圍。與CT相比，彩超對腫瘤病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣、病灶與周圍組織的關(guān)系以及腫瘤病灶內(nèi)的血流信號均可清晰顯示，可成功避開周圍重要結(jié)構(gòu)，從而將粒子準(zhǔn)確植入到侵襲部位，為粒子的均勻種植奠定基礎(chǔ)。同時超聲引導(dǎo)具有實時性、靈敏度高、精確、對人體其他正常部位無X線輻射損傷、操作簡単、經(jīng)濟等特點。

我們通過TPS設(shè)計方案，在彩超引導(dǎo)下將I粒子根據(jù)腫瘤位置、大小及形態(tài)植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤浸潤侵犯的組織中，其作用機制和優(yōu)勢在于：①腫瘤靶區(qū)內(nèi)高劑量，而周圍正常組織由于射線迅速衰減呈低劑量[12]；②125I粒子的主要治療輻射能量為35.5 keV的γ射線及27.4～31.4 keV的X射線，使腫瘤細(xì)胞DNA雙鏈斷裂和不可修復(fù)性的DNA損傷，從而達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的；③腫瘤內(nèi)植入I粒子，半衰期為59 d，連續(xù)照射時間長，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時還可以減少腫瘤再增殖；④放射治療靶區(qū)不隨照射器官的移動而變化。在臨床療效上，對于疼痛癥狀的緩解，有效率(顯效+有效)為62.90%，平均術(shù)后3～9 d疼痛緩解；2個月后CT復(fù)查，腫瘤治療的總有效率(CR+PR)48.39%，中位生存時間12個月。與國內(nèi)報道相比，治療效果偏低，可能與腫瘤的病理類型有關(guān)。術(shù)后未發(fā)生胰瘺、胰腺炎、腸道出血、腹腔內(nèi)膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅發(fā)生輕度白細(xì)胞下降及極少量粒子遷徙至肝臟，證明其安全性高。

125I放射性粒子植入技術(shù)治療胰腺癌的關(guān)鍵在于粒子的均勻種植，粒子準(zhǔn)確植入胰腺的理想位置有較大難度，因胰腺部位深在隱蔽，同時由于彩超是二維圖像，經(jīng)驗不足的彩超醫(yī)生可能難以精確引導(dǎo)粒子植入到TPS系統(tǒng)設(shè)計的位置，可能會出現(xiàn)腫瘤區(qū)粒子分布不到位而導(dǎo)致局部放療劑量不足出現(xiàn)“冷點”。所以為避免腸道積氣的干擾，獲得清晰的超聲圖像，術(shù)前須進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，同時參與整個治療過程的彩超醫(yī)生及介入醫(yī)生均必須有豐富的經(jīng)驗才能較好的配合，才能完成治療過程，避免冷點的出現(xiàn)。

放射性粒子植入作為胰腺癌常規(guī)治療手段(手術(shù)、化療、中醫(yī)藥等)外的一種補充手段，具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等特點，在腫瘤局部控制、緩解患者疼痛以及提高患者生活質(zhì)量方面具有一定的作用。但目前該技術(shù)仍存在缺乏規(guī)范性、臨床醫(yī)師對腫瘤放射劑量認(rèn)識不足等問題，尚需進(jìn)一步完善和發(fā)展。同時如何探討病理類型與臨床治療效果的關(guān)系，并篩選出對放療相對敏感的胰腺癌類型，還有待于進(jìn)一步研究。

[1] Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients[J].Ann Surg,1995,221(6):721-731.

[2] Wang C,Wu H,Xiong J,et al.Pancreaticoduodenectomy with vascular resection for local advancedpancreatic head cancer:a single center retrospective study[J].J GastrointestSurg,2008,12(12):2183-2190.

[3] Raben A,Mychalczak B,Brennan MF,et al.Feasibility study of thetreatment of primary unresectable carcinoma of the pancreas with 103Pd brachytherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1996,35(2):351-356.

[4] Miller AB,Hoogstraten B,Staquet M,et al.Reporting results of cancer treatment[J].Cancer,1981,47(1):207-214.

[5] 赫 捷,陳萬青.2012中國腫瘤登記年報[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012:112-114.

[6] Li D,Xie K,Wolff R,et al.Pancreatic cancer[J].Lancet,2004,363(9414):1049-1057.

[7] Chang DT,Schellenberg D,Shen J,et al.Stereotactic radiotherapyfor unresectable adenocarcinoma of the pancreas[J].Cancer,2009,115(3):665-672.

[8] 俞炎平.125I放射性粒子組織間植入在局部進(jìn)展期胰腺癌治療中的研究進(jìn)展[J].中國腫瘤,2013,22(5):384-387.

[9] 陸 健,鄭云峰,張 歡,等.CT 導(dǎo)引下植入125I粒子治療19 例晚期胰腺癌的療效觀察[J].介入放射學(xué)雜志,2010,19(7):550-553.

[10]張福君,吳沛宏,趙 明,等.CT 導(dǎo)引下125I粒子植入治療胰腺癌[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(4):223-227.

[11]李振家,王錫明,武樂斌,等.CT導(dǎo)向下組織間植入125I粒子治療胰腺癌[J].中華腫瘤雜志,2005,27(3):187

[12]Huang MW,Liu SM,Zheng L,et al.A digital model individualtemplate and CT-guided 125I seed implants for malignanttumors of the head and neck[J].J Radiat Res,2012,53(6):973-977.

Ultrasound-guided125Iseedimplantioninthetreatmentofpancreaticcancer

XUBin,LIMinpeng*,HAOJun,YUYan,LUShifeng,PANMeng,FANFang,LIANKe,PANZhuang

(Departmentofsurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiCollegeoftraditionalChineseMedicine,Nanning530023)

ObjectiveTo investigate the clinical value of Ultrasound-guided radioactive seed125I implantation in the treatment of pancreatic cancer.MethodsSixty-two patients with pancreatic cancer, with an average of 7.35 cm in size, underwent Ultrasound-guided radioactive seed125I implantation. Of the 62 patients, 5 had severe abdominal pain and 28 had jaundice. Treatment plan system was used to design the distribution of the seed125I needed under Ultrasound guidance.ResultsComplete relief (CR) of abdominal pain was seen in 20 patients, partial relief (PR) in 19 patients, and no change(NC) in 23 cases. The abdominal pain was relieved 3-8 days after the implantation. CT performed 2 months after implantation showed CR in 3 cases, PR in 27 cases, NC in 20 cases, and progression in 12 cases, with an overall effective rate of 48. 39.9% patients died of local progression and 5 patients died of distant metastasis. The median survival time was 11 months.ConclusionUltrasound-guided radioactive seed125I implantation can improve quality of life in the treatment of pancreatic cancer, with the advantages of good short-term effect, minimal invasiveness, few complications, precise orientation, real-time monitoring.

Pancreatic neoplasms; Interstitial brachytherapy;125I seed

許斌(1980～)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽脾胰外科疾病。

R 735.9

A

1673-6575(2014)06-0705-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.10

2014-09-06

2014-11-10)

*通訊作者