劉 沛 陳思思 肖少雄 熊 偉

(湖北省武漢市第一醫(yī)院骨科住院部，武漢市 430022)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效分析

劉 沛 陳思思 肖少雄 熊 偉

(湖北省武漢市第一醫(yī)院骨科住院部，武漢市 430022)

目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效。方法對(duì)95例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)和密固達(dá)(Aclasta)藥物治療，分別使用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODi)和視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)對(duì)術(shù)前和術(shù)后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨訪時(shí)間2個(gè)月～60個(gè)月，平均32.4個(gè)月。結(jié)果手術(shù)時(shí)間為20～85 min(平均29 min)，術(shù)中累計(jì)X 線透視時(shí)間平均 32 s，術(shù)中出血量為5～10 mL(平均 7.5 mL)，平均住院6 d ，均在術(shù)后1～2 d佩戴腰圍下床。術(shù)前第1天及術(shù)后1個(gè)月隨訪，Oswestry功能障礙指數(shù)及Vas評(píng)分結(jié)果均有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合密固達(dá)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的一種創(chuàng)傷小、療效肯定、有效改善患者癥狀和預(yù)防患者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。

椎體后凸成形術(shù)；密固達(dá)；骨質(zhì)疏松；胸腰椎骨折

由于我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松成為影響我國(guó)老年人生活質(zhì)量和生存的嚴(yán)重疾病。據(jù)2011年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南的數(shù)據(jù)，2006年我國(guó)50歲以上人群中約有6 944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約有2億1千萬(wàn)人存在低骨量。另一項(xiàng)流行病學(xué)資料顯示，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女中就有一位發(fā)生過脊椎骨折[1]。在臨床上，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是常見的脊椎傷病，發(fā)生部位緊靠中樞神經(jīng)，因此對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty， PVP)是一種經(jīng)皮置管、利用骨水泥灌注填充固定壓縮性骨折椎體的微創(chuàng)技術(shù)，目前廣泛用于治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折[2]。密固達(dá)(唑來(lái)膦酸5 mg，Aclasta)是臨床上最常使用的抗骨質(zhì)疏松藥物，密固達(dá)不僅使患者骨量明顯提高，而且能夠改善疼痛、臥床時(shí)間及日常活動(dòng)，有效預(yù)防骨折。我院2008年12月至2013年12月對(duì)收治的部分骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合密固達(dá)藥物治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象共95例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，男51例，女44例，年齡69～88歲，平均為72.5歲。其中胸椎壓縮性骨折47例，腰椎壓縮性骨折18例，同時(shí)有胸椎、腰椎骨折30例；累及單椎體47例，兩椎體29例，三椎體15例，四椎體4例。16例有明確的外傷史，79例無(wú)明顯的誘因。95例患者中有25例為再發(fā)骨折，16例患者是陳舊骨折再次壓縮，13例為椎體成型術(shù)后其他節(jié)段骨折。臨床表現(xiàn)主要是腰背部疼痛，活動(dòng)或站立困難。X線平片和CT顯示為胸腰椎壓縮性骨折，MRI提示均為新鮮骨折或陳舊骨折新鮮壓縮。

1.2 手術(shù)方法及材料 手術(shù)中患者均取俯臥位，麻醉選取全麻或局麻。 以C臂機(jī)熒光屏定位及引導(dǎo)全程。進(jìn)針點(diǎn)通常位于椎弓根體表投影外側(cè)1～1.5 cm處，經(jīng)皮穿刺治療傷椎。采用經(jīng)皮經(jīng)球囊擴(kuò)張椎體后凸成形(PKP)手術(shù)系統(tǒng)(上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司)對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者施行手術(shù)，術(shù)后1～2 d應(yīng)用密固達(dá)(唑來(lái)膦酸5 mg，北京諾華制藥有限公司)對(duì)患者靜脈滴注1次，滴注時(shí)間>15 min。給藥前給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，服用足量的鈣和維生素D。對(duì)肌酐清除率在35 ml/min以下的患者禁用密固達(dá)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(oswestry disability index，ODI)[3]和疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue stove，VAS)[4]來(lái)評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后功能障礙和疼痛的改變情況。其中，VAS評(píng)分以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”為“可”，大于“8”分為“差”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s，治療前后數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 效果 手術(shù)時(shí)間 20～85 min(平均29 min)，術(shù)中累計(jì)X線透視時(shí)間平均30 s，術(shù)中出血量5～10 mL(平均7.5 mL)，均未輸血，平均住院為6 d，均在術(shù)后1～2 d佩戴腰圍下床。

2.2 評(píng)分情況 術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月隨訪用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分及采用視覺模擬評(píng)分法來(lái)評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后功能障礙和疼痛的改變情況。患者術(shù)前的疼痛程度評(píng)分從(3.257 5±0.527 6)降低為(1.257 5±0.127 6)，生活自理評(píng)分從(3.485 3±0.127 6)降低為(2.123 4±0.267 9)。經(jīng)治療后，患者在提物、睡眠和社會(huì)活動(dòng)等10項(xiàng)功能障礙指數(shù)評(píng)分均有顯著改善(P<0.05)。視覺模擬評(píng)分法評(píng)分結(jié)果在術(shù)前和術(shù)后也有顯著差異。見表1和表2。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏共有18例，男9例，女9例。95例中無(wú)死亡，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷及心肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。95例患者中有13例患者均未遵照醫(yī)囑對(duì)骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病治療，發(fā)生椎體成型術(shù)后其他節(jié)段骨折。

2.4 藥物的不良反應(yīng) 24例使用密固達(dá)藥物的患者產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，主要包括流感樣癥狀9例(9.4%)、發(fā)熱4例(4.2%)、頭痛3例(6.2%)、惡心2例(2.1%)、骨痛2例(2.1%)、肌痛3例(3.1%)、關(guān)節(jié)痛1例(1.0%)，一般出現(xiàn)在給藥后的3天內(nèi)，這些主要癥狀可在發(fā)作后的4天內(nèi)緩解或逐漸消失。

表1 Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分 (x±s)

表2 visual analogue scale 視覺模擬評(píng)分法 [n(%)]

3 討 論

在臨床上，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是常用的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療手段。1984年經(jīng)皮椎體成形術(shù)問世，法國(guó)醫(yī)生Galibert等[5]首先對(duì)C2椎體血管瘤用穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意的止痛效果。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，是將一個(gè)可膨脹性球囊導(dǎo)管置入椎體，加壓注入造影劑使球囊膨脹擴(kuò)張，使壓縮性骨折的椎體復(fù)位并形成空腔，然后放出造影劑、退出球囊，最后在低壓狀態(tài)下注入骨水泥。PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折、癥狀性脊椎血管瘤等效果優(yōu)良，一般在術(shù)后4～48 h內(nèi)疼痛即顯著減輕或消失，活動(dòng)狀況改善，而且對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折有效率達(dá)90%以上[6]。

PKP的手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，手術(shù)時(shí)間短，單節(jié)段25～30 min，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，可采用局部麻醉方法；能夠即刻加固傷椎，提高活動(dòng)能力，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷；能夠使壓縮骨折的椎體復(fù)位，矯正脊柱后凸畸形，緩解腰背疼痛；并發(fā)癥少，術(shù)后立刻緩解疼痛，效果明顯，1～2 d可下床。

雖然PKP治療具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，但僅僅是一種局部治療，骨質(zhì)疏松患者的骨量低并未改善，因此并不能預(yù)防相鄰椎體再骨折，也不能預(yù)防傷椎術(shù)后再次塌陷。本研究95例患者中因13例患者均未遵照醫(yī)囑對(duì)骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病治療，而導(dǎo)致這些患者發(fā)生椎體成型術(shù)后其他節(jié)段骨折。因此對(duì)骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)疾病治療十分關(guān)鍵，既要足量也要終生治療。

眾多研究數(shù)據(jù)表明[7～10]，密固達(dá)(唑來(lái)膦酸5 mg)可有效降低各身體關(guān)鍵部位(椎體、非椎體、髖部)的骨折風(fēng)險(xiǎn)；而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，密固達(dá)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的效果越顯著；密固達(dá)治療可顯著增加身體各部位(全髖、椎體、股骨頸)的骨密度；而且可有效降低患者由于背痛以及骨折導(dǎo)致的活動(dòng)受限或臥床時(shí)間。

從研究結(jié)果來(lái)看，患者在經(jīng)過PKP和密固達(dá)聯(lián)合治療后，疼痛程度、生活自理、術(shù)后在提物、睡眠和社會(huì)活動(dòng)等10項(xiàng)功能障礙指數(shù)評(píng)分均有明顯改善，視覺模擬評(píng)分法評(píng)分術(shù)前和術(shù)后也有顯著差異，提示經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和密固達(dá)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效明確，安全性高。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是對(duì)脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折一種微創(chuàng)和高效的方法，在對(duì)傷椎治療的同時(shí)，加用密固達(dá)配合治療，可減輕患者癥狀，增加骨密度，降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

骨水泥滲漏是PKP手術(shù)的主要并發(fā)癥，本組術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏共有18例(18.9%)。在手術(shù)中要適當(dāng)控制骨水泥的黏稠度，避免過稀而造成骨水泥滲漏，另外建立通道時(shí)應(yīng)盡量徐緩地謹(jǐn)慎操作，以避免旋轉(zhuǎn)而擴(kuò)大工作通道造成骨水泥外溢。

靜脈給予密固達(dá)后發(fā)生的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括流感樣癥狀、發(fā)熱、頭痛、惡心、骨痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛，一般在給藥后的3 d內(nèi)出現(xiàn)，這些癥狀可在發(fā)作后的4 d內(nèi)緩解或逐漸消失，必要時(shí)可服用布洛芬或撲熱息痛對(duì)癥處理。給藥前要注意給患者適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)水，服用足量的鈣和維生素D。對(duì)肌酐清除率在35 ml/min以下的患者禁用密固達(dá)。

總之，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合密固達(dá)藥物治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)，能在改善患者癥狀的同時(shí)有效預(yù)防患者再發(fā)骨折。

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EffectofpercutaneouskyphoplastycombinedwithintraventousAclastaintreatingosteoporoticthoracolumbarfractures

LIUPei,CHENSisi,XIAOShaoxiong,XIOANGWei

(DepartmentofSpineOrthopedicTrauma,theFirstHospitalofWuhan,Wuhan430022,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effect of percutaneous kyphoplasty(PKP) combined with Aclasta in freatment of osteoporotic thoracolumbar fractures.MethodsA total of 95 patients with osteoporotic thoracolumbar fractures, who were treated with PKP combined with Aclasta, were enrolled in the First. The clinical records about Oswestry disability index and the visual analog score (VAS) before and after surgery were analyzed to evaluate the clinical effects. The follow-up time was 2 months to 60 months, 32.4 months on average.ResultsThe operation time ranged from 20 to 85min (mean 29 min), including mean cumulative X fluoroscopy time of 32s. The amounts of bleeding were 5-10 ml (average 7.5 ml) and the mean hospital time were 6 days. All patients got out of bed wearing waist apron 1 to 2 days after PKP. There were significant differences in the ODi and VAS before and after surgery (P<0.05).ConclusionThe combination of PKP with intraventous Aclasta in the treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures is a minimally invasive and effective method. It can improve patients symptoms and prevent recurrence of osteoporotic fractures.

kyphoplasty; Aclasta; Osteoporotic; Thoracolumbar fractures

劉沛(1977～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱。

R 683.2

A

1673-6575(2014)05-0582-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.16

2014-07-20

2014-09-03)