植枝福 蔣曉莉 覃桂榮 周卓琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，南寧市 530021)

·臨床研究·

宮腔鏡剪刀在宮腔粘連分離中的應(yīng)用

植枝福 蔣曉莉 覃桂榮 周卓琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，南寧市 530021)

目的探討利用宮腔鏡剪刀分離宮腔粘連手術(shù)的療效與安全性。方法利用宮腔鏡剪刀分離宮腔粘連手術(shù)42例，分析術(shù)中效果，觀察術(shù)后宮腔粘連恢復(fù)情況及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況及術(shù)后妊娠情況。結(jié)果42例宮腔粘連患者手術(shù)均在宮腔鏡下完成粘連分離術(shù)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)成功率88.1%，術(shù)后復(fù)查宮腔恢復(fù)滿意率73.8%，再次手術(shù)率26.2%，術(shù)后月經(jīng)改善率為77.4%，術(shù)后妊娠率45.2%，活產(chǎn)率57.9%。結(jié)論利用宮腔鏡剪刀分離宮腔粘連手術(shù)安全有效。

宮腔鏡；宮腔粘連；粘連分離術(shù)

近年來(lái)，隨著診斷水平的提高以及人工流產(chǎn)等宮腔操作次數(shù)的增多，宮腔粘連在我國(guó)的發(fā)生率有增高趨勢(shì)，成為引起不孕不育的重要因素。宮腔鏡是目前診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)和治療宮腔粘連的主要手段[1]。宮腔鏡下分離粘連可以利用電切分離或?qū)m腔鏡剪刀分離等方法，宮腔鏡剪刀分離粘連具有無(wú)電損傷、設(shè)備要求不高等優(yōu)勢(shì)。本文回顧性分析本院行宮腔鏡下宮腔鏡剪刀分離粘連的病例，隨訪術(shù)后月經(jīng)改善情況及妊娠情況，了解此手術(shù)方法的安全性與有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院計(jì)劃生育病區(qū)2009年1月至2013年1月利用宮腔鏡剪刀分離宮腔粘連手術(shù)42例。所有患者均有生育要求，無(wú)卵巢衰竭或卵巢早衰，排除乳腺腫瘤史者，排除生殖器結(jié)核病史者，排除患者合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病?；颊吣挲g21～41歲，平均(29.7±6.1)歲。已婚28例，未婚14例。以月經(jīng)量減少或者閉經(jīng)為主訴者31例(73.8%)，其中月經(jīng)量減少24例(57.1%)，閉經(jīng)7例(16.7%)，閉經(jīng)患者中3例伴周期下腹痛；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)就診者6例(14.3%)；以子宮輸卵管造影或B超檢查發(fā)現(xiàn)者5例(11.9%)。42例病例中有宮腔操作史37例(88.1%)，有兩次以上操作史者20例(47.6%)。宮腔操作中包括自然流產(chǎn)清宮術(shù)12例(32.4%)，早期人工流產(chǎn)術(shù)8例(21.6%)，中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后刮宮3例(8.1%)，藥物流產(chǎn)不全后清宮術(shù)6例(16.2%)，足月產(chǎn)后因胎盤(pán)殘留出血刮宮3例(8.1%)，葡萄胎清宮術(shù)2例(5.5%)，診斷性刮宮3例(8.1%)。術(shù)前均在我院門(mén)診行三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷或局部缺失，或子宮腔內(nèi)不規(guī)則液性暗區(qū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 有月經(jīng)來(lái)潮患者于月經(jīng)干凈3～7 d手術(shù)，閉經(jīng)者診斷宮腔粘連后及時(shí)手術(shù)。術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，輸血前檢查，心電圖及胸片等。常規(guī)白帶檢查無(wú)陰道炎，支原體衣原體檢查為陰性。術(shù)前評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1 d陰道清潔，宮腹腔手術(shù)患者進(jìn)行胃腸準(zhǔn)備，術(shù)前晚陰道塞米索前列醇400 μg行宮頸準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)患者或者合并不孕癥患者同時(shí)行腹腔鏡手術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者先行腹腔鏡手術(shù)，完成腹腔鏡手術(shù)后繼續(xù)利用腹腔鏡進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)，宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)采用氣管內(nèi)全麻。月經(jīng)量減少不明顯或月經(jīng)正常患者進(jìn)行單純宮腔鏡操作，采用靜脈麻醉。使用日本奧林巴斯宮腔鏡及配套設(shè)備，膨?qū)m液用5%葡萄糖，膨?qū)m壓力為120 mmHg，膨?qū)m液流速設(shè)定為350 ml/min。擴(kuò)張宮頸至5.5 mm后先置入宮腔鏡檢查鏡，直視下判斷宮腔的形態(tài)以及粘連的范圍、部位、性質(zhì)，進(jìn)行宮腔鏡粘連分類。宮腔粘連分類按照美國(guó)生殖協(xié)會(huì)分類[2](The American Fertility Society，AFS)，評(píng)分見(jiàn)表1。宮腔粘連評(píng)分1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。宮腔鏡檢查評(píng)估結(jié)束后擴(kuò)張宮頸至8.5mm后，先置入宮腔鏡操作鞘管，用宮腔鏡剪刀分離宮腔粘連，先分離中央型粘連，再處理邊緣粘連，在分離的同時(shí)辨清宮腔結(jié)構(gòu)。分離粘連后再次評(píng)估宮腔情況，手術(shù)分離成功標(biāo)志為：宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，宮底部顯露，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。

表1 宮腔粘連美國(guó)生殖協(xié)會(huì)分類評(píng)分法(AFS評(píng)分)

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 所有患者術(shù)后宮腔內(nèi)放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2.5 mL預(yù)防粘連再次發(fā)生，中度以上粘連患者宮腔內(nèi)置入圓形宮內(nèi)節(jié)育器，予抗生素以防感染。術(shù)后采用雌孕激素人工周期治療3周期。3個(gè)月后進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查宮腔情況，放置宮內(nèi)節(jié)育器患者同時(shí)取出節(jié)育器，宮腔復(fù)查不滿意患者進(jìn)行二次手術(shù)。宮腔恢復(fù)滿意患者指導(dǎo)受孕。術(shù)后了解月經(jīng)恢復(fù)情況及妊娠情況。隨訪15～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為18.9個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中結(jié)果及術(shù)后宮腔鏡復(fù)查情況 42例患者中輕度宮腔粘連24例，中度宮腔粘連12例，重度宮腔粘連6例。所有手術(shù)患者無(wú)子宮穿孔、水中毒、空氣栓塞等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)分離成功的標(biāo)志為：宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，宮底部顯露，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，宮腔滿意標(biāo)準(zhǔn)為：宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，可見(jiàn)兩側(cè)輸卵管開(kāi)口，宮腔無(wú)粘連。復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍有粘連患者再次行宮腔鏡剪刀分離粘連手術(shù)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中結(jié)果及術(shù)后復(fù)查結(jié)果 (%)

2.2 術(shù)后月經(jīng)量改善情況 對(duì)術(shù)前月經(jīng)量減少或閉經(jīng)患者，術(shù)后嚴(yán)密觀察月經(jīng)量恢復(fù)情況。人工周期治療結(jié)束后記錄患者月經(jīng)量的改善情況。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后月經(jīng)量改善情況 (n)

2.3 術(shù)后妊娠情況 42例患者中術(shù)后妊娠19例，妊娠率為45.2%；獲得存活胎兒11例，活產(chǎn)率為57.9%。其中輕度、中度宮腔粘連術(shù)后妊娠率分別為58.3%、22.7%，妊娠時(shí)間距粘連分離手術(shù)時(shí)間4～32個(gè)月，平均時(shí)間為8個(gè)月。輕度、中度宮腔粘連術(shù)后妊娠活產(chǎn)率分別為64.3%、40%。輕度宮腔粘連組患者發(fā)生難免流產(chǎn)3例，1例孕34周早產(chǎn)，3例胎位異常，6例剖宮產(chǎn)。中度宮腔粘連組4例因陰道出血住院保胎治療，3例稽留流產(chǎn)，1例患者剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎盤(pán)粘連。詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后妊娠情況 (%)

3 討 論

宮腔粘連是指各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜損傷，引起子宮肌壁的相互粘連。Asherman在1948年描述了宮腔粘連的相關(guān)細(xì)節(jié)，因此宮腔粘連的相關(guān)臨床表現(xiàn)也稱Asherman綜合征。子宮內(nèi)膜基底層創(chuàng)傷是宮腔粘連主要原因，多繼發(fā)于與妊娠相關(guān)的刮宮、感染或?qū)m腔手術(shù)等。宮腔粘連的發(fā)生與個(gè)體差異有關(guān)，可能與內(nèi)源性雌激素水平失常有關(guān)[3，4]。

宮腔粘連的典型臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)量減少甚至繼發(fā)閉經(jīng)，不孕或反復(fù)流產(chǎn)，周期性腹痛、痛經(jīng)。宮腔粘連患者妊娠則有較高的產(chǎn)科并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入和產(chǎn)后出血等，因此得到存活胎兒的幾率更低。宮腔鏡下粘連分離術(shù)是目前治療宮腔粘連的最有效方法[5]，但對(duì)纖維肌性或結(jié)締組織性粘連效果比較差，粘連分離不徹底，并且易損傷周圍正常內(nèi)膜及子宮肌層，術(shù)后不少患者發(fā)生再粘連，因此一次手術(shù)不能完全分離粘連，而需要行多次手術(shù)。此外，目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)對(duì)嚴(yán)重廣泛致密結(jié)締組織性宮腔粘連仍難以達(dá)到有效的治療效果。

隨著宮腔鏡能源系統(tǒng)的不斷改進(jìn)，單極電極、雙極電極等用于宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)[6]。也有傾向于僅使用銳性分離解除粘連以避免能源系統(tǒng)對(duì)子宮的熱損傷，或用于治療嚴(yán)重的宮腔粘連[7]。目前尚不明確哪種粘連分離方法對(duì)臨床結(jié)果和妊娠結(jié)局更為有利。宮腔鏡電切術(shù)后不同程度的急性炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、組織纖維化參與創(chuàng)面的修復(fù)與重建，創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)也導(dǎo)致宮腔內(nèi)粘連及瘢痕形成。宮腔鏡剪刀分離粘連可以避免能源系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜的熱損傷。一般來(lái)說(shuō)，宮腔粘連治療后最好的效果是宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。本組病例手術(shù)成功率達(dá)88.1%，其中輕度宮腔粘連手術(shù)成功率達(dá)100%、中度達(dá)83.3%、重度達(dá)50%；3個(gè)月后宮腔鏡復(fù)查宮腔滿意率為73.8%，輕度達(dá)到91.7%、中度達(dá)66.7%、重度達(dá)16.7%；重度術(shù)后宮腔恢復(fù)較差，再次手術(shù)率達(dá)83.3%。重度宮腔粘連仍是臨床上難以處理的問(wèn)題。術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)與宮腔粘連程度有密切關(guān)系，月經(jīng)量反應(yīng)了粘連分離后能再生的內(nèi)膜的數(shù)量，是重要的預(yù)后因素。本組病例中，術(shù)后月經(jīng)的改善率達(dá)到77.4%，宮腔鏡剪刀的使用避免了電熱對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，術(shù)后應(yīng)用人工周期治療加速子宮內(nèi)膜的修復(fù)[8]。生育問(wèn)題的解決常是宮腔粘連患者就診的最根本目的，也是目前治療宮腔粘連所面臨的最大問(wèn)題，本組病例中輕度、中度宮腔粘連術(shù)后妊娠率分別為58.3%、22.7%。宮腔粘連引起的宮腔變形、容積縮小或子宮內(nèi)膜血供不足易導(dǎo)致孕后流產(chǎn)、早產(chǎn)及各種胎盤(pán)著床異常等問(wèn)題而不易得到存活胎兒，輕度、中度宮腔粘連術(shù)后妊娠活產(chǎn)率分別為64.3%、40%。本組病例中重度宮腔粘連患者由于觀察例數(shù)少原因術(shù)后隨訪無(wú)妊娠病例，同時(shí)也說(shuō)明重度宮腔粘連的臨床預(yù)后很差。

總之，利用宮腔鏡剪刀分離宮腔粘連可以減少對(duì)宮腔正常組織的損傷，盡量恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，術(shù)后病人可恢復(fù)正常的月經(jīng)周期及生育能力，治療宮腔粘連安全、有效。

[1] Berman JM.Intrauterine adhesions[J].Semin Reprod Med,2008,26(4):349-355.

[2] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fertil Steril,1988,49(6):944-955.

[3] 陳 芳,段 華,張 穎,等.不同水平雌激素在宮腔粘連形成中的作用及相關(guān)機(jī)制[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(12):917-920.

[4] 吳春玲.不同水平雌激素在宮腔粘連形成中的作用及相關(guān)機(jī)制[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(32):5096-5098.

[5] 容麗媚,黃鐘燕,杜潔冰.宮腔鏡診治子宮粘連115例的臨床體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(10):1428-1433.

[6] 關(guān) 濤.宮腔粘連電切術(shù)后預(yù)防再次粘連不同辦法的比較[J].中國(guó)計(jì)劃生育與婦產(chǎn)科,2012,4(4):61-63.

[7] Pabuccu R,Onalan G,Kaya C,et al.Efficiency and pregnancy outcome of serial intrauterine device-guided hysteroscopic adhesiolysis of intrauterine synechiae[J].Fertil Steril,2008,90(5):1973-1977.

[8] 程文君,李景蘇.補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合安宮黃體酮片配合宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(6):57-59.

Theapplicationofhysteroscopicscissorsinadhesiolysisofintrauterineadhesion

ZHIZhifu,JIANGXiaoli,QINGuirong,ZHOUZhuolin

(DepartmentofFamilyPlanning,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effect and safety of hysteroscopic scissors in adhesiolysis of intrauterine adhesion.MethodsHysteroscopic scissors were used in forty-two patients of intrauterine adhesion for adhesiolysis. Intraoperative effects were analyzed, and postoperative intrauterine adhesions, menstruation recovery, and pregnancies were observed.ResultsAll 42 patients underwent hysteroscopic adhesiolysis smoothly, and no operative complication was recorded. Operation success rate was 88.1%, with postoperative intrauterine recovery rate as 73.8%, second surgery rate as 26.2%, menstruation recovery rate as 77.4%, pregnancy rate as 45.2%,and live birth rate as 57.8%.ConclusionThe application of hysteroscopic scissors in adhesiolysis of intrauterine adhesion is safe and effective.

Hysteroscope; Intrauterine adhesion; Adhesiolysis

植枝福(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)鏡。

R 713.4

A

1673-6575(2014)05-0573-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.13

2014-06-13

2014-08-21)