黃 超 吳耀忠 饒 彬 董安慧

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院普外科，梧州市 543002)

皮瓣Ⅰ期修復(fù)乳腺癌術(shù)后胸壁巨大缺損的療效分析

黃 超 吳耀忠*饒 彬 董安慧

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院普外科，梧州市 543002)

目的探討局部晚期乳腺癌術(shù)胸壁巨大缺損的修復(fù)方法。方法4例局部晚期乳腺癌病例均為T4期患者，累及皮膚面積較大，局部切除后出現(xiàn)巨大胸壁缺損，2例行鄰位皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)，1例行背闊肌島狀瓣修復(fù)，1例行下腹部橫型腹直肌皮瓣(TRAM)修復(fù)。結(jié)果行鄰位皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)病例出現(xiàn)小面積壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后行胸鎖乳突肌島狀瓣修復(fù)后愈合；余3例全部Ⅰ期愈合。結(jié)論對于可接受手術(shù)治療的巨大晚期乳腺癌的患者，應(yīng)用皮瓣修復(fù)其術(shù)后胸壁皮膚大面積缺損，使得胸壁創(chuàng)面得到完整的皮膚覆蓋，明顯改善患者的生活質(zhì)量，有利于綜合治療的順利進行。

乳腺癌；胸壁巨大缺損；皮瓣移植

近年來，由于乳腺?？频陌l(fā)展，以及乳腺癌診療技術(shù)的進步，加上患者對疾病的重視，早期乳腺癌在臨床中所占的比例越來越高。但是，由于各種的原因，臨床中尚有一定的病例初診時已經(jīng)累及胸壁大面積的皮膚，繼而出現(xiàn)局部潰爛、惡臭，須行局部切除和處理。而局部切除治療后將留下胸壁大面積的皮膚缺損，如果沒有合理的修復(fù)手段，局部切除及綜合治療將無法進行，因此探討局部晚期乳腺癌術(shù)胸壁巨大缺損的修復(fù)方法具有較大的臨床意義。

1 資料和方法

病例1：男性，62歲，診斷為左乳腺癌(T4N2M1)，伴有肺、骨轉(zhuǎn)移。行左乳房及胸大小肌切除，左腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)中切除腫物后胸壁缺損8 cm×8 cm，于腋下至胸背部皮膚設(shè)計9 cm×8 cm局部皮瓣，并向前旋轉(zhuǎn)修復(fù)缺損。術(shù)后病理：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級Ⅲ級，脈管見癌栓，腋窩淋巴結(jié)13/15，ER(+++)，PR(+++)，HER2(-)，Ki67 10%。術(shù)后給予他莫昔芬治療。

病例2：女性，50歲，診斷為右乳腺癌(T4N1M0)，行右乳腺癌根治術(shù)，癌腫切除后胸壁缺損12 cm×11cm，設(shè)計右側(cè)胸腹部12 cm×11cm局部皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)。術(shù)后病理：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級Ⅲ級，脈管見癌栓，腋窩淋巴結(jié)1/15，ER(++)，PR(-)，HER2(+)，Ki67 10%。繼而給予AT方案化療6療程，后續(xù)他莫昔芬治療(因經(jīng)濟原因不接受放射治療)。

病例3：女性，51歲，診斷為左乳腺癌(T4N0M0)，行左乳腺癌根治術(shù)，癌腫切除后胸壁缺損13 cm×10 cm，切取左側(cè)背部皮膚13 cm×10 cm形成背闊肌島狀瓣修復(fù)，供區(qū)直接縫合。術(shù)后病理：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級Ⅲ級，脈管見癌栓，腋窩淋巴結(jié)0/25，ER(++)，PR(++)，HER2(-)，Ki67 70%。術(shù)后給予FAC方案化療6程，后續(xù)他莫昔芬治療(因經(jīng)濟原因不接受放射治療)。

病例4：女性、49歲，診斷：左乳腺癌(T4N3M0)。行左乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后胸壁缺損15 cm×12 cm，用下腹部13 cm×10 cm的橫型腹直肌皮瓣(TRAM皮瓣)修復(fù)。術(shù)后病理：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級Ⅲ級，脈管見癌栓，腋窩淋巴結(jié)29/33，ER(-)，PR(-)，HER2(++)，Ki67 40%。術(shù)后給予TA方案化療2療程。

2 結(jié) 果

病例1術(shù)后傷口達Ⅰ期愈合，隨診15個月，帶瘤生存，肺、骨轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定無進展，無局部復(fù)發(fā)。病例2術(shù)后10 d皮瓣上緣出現(xiàn)約5 cm×4 cm壞死，術(shù)后1個月用以頸橫動脈為軸的胸鎖乳突肌島狀瓣修復(fù)而Ⅰ期愈合，隨訪12個月，無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。病例3術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，隨訪26個月，無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。病例4術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，目前仍在系統(tǒng)化療中。4例患者術(shù)前術(shù)后對比如圖1。

圖1 4例乳腺癌術(shù)后胸壁缺損修復(fù)患者的術(shù)前及術(shù)后對比

3 討 論

乳腺癌已經(jīng)成為中國婦女發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，多數(shù)患者經(jīng)早期治療取得很好的療效與較長的生存期。但也有一部分患者因各種原因就診較晚，局部病變范圍大，此時如行根治術(shù)將遺留胸壁巨大的缺損，處理較棘手。本組4例患者癌腫均已侵犯大面積胸壁組織，并出現(xiàn)皮膚破潰、創(chuàng)面感染惡臭、出血，但深部組織未發(fā)現(xiàn)明顯浸潤，不行腫瘤切除修復(fù)創(chuàng)面，將嚴重影響患者及家人的生活質(zhì)量，甚至于危及生命，而且綜合治療也無法進行。筆者采取先予局部切除，修復(fù)創(chuàng)面，患者生活質(zhì)量得到明顯改善，術(shù)后再給予綜合性放化療，患者生存期尚在隨診總結(jié)中。

皮瓣、肌皮瓣是修復(fù)乳腺癌手術(shù)切除后胸壁巨大缺損理想且常用的方法。但手術(shù)中需根據(jù)創(chuàng)面的具體情況選擇合適的皮瓣修復(fù)。

背闊肌肌皮瓣擁有解剖位置可靠、面積較大且血管蒂較長的優(yōu)點，使其在乳腺癌術(shù)后修復(fù)、重建中被廣泛應(yīng)用[2]。背闊肌主要的供應(yīng)血管為胸背動脈，其次為后肋間動脈及腰動脈穿支，而且各血管間有廣泛的吻合，保證了皮瓣較高的成活率。且胸背動脈及靜脈容易分離，直徑較粗，以此血管為蒂進行旋轉(zhuǎn)可使其能夠修復(fù)同側(cè)胸壁的任何部位。背闊肌瓣主要的缺點是血清腫，術(shù)后背闊肌功能喪失，明顯的瘢痕及傷口裂開[3]。本組病例3運用左側(cè)13 cm×10 cm背闊肌島狀瓣修復(fù)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死、背部傷口裂開或血清腫等并發(fā)癥。

腹直肌皮瓣的血液供養(yǎng)主要來源于腹壁上、下動脈[4]。該種皮瓣上下附著點均可游離，因此可根據(jù)需要靈活設(shè)計垂直或橫向皮瓣。橫行腹直肌瓣是用于乳房重建的首選皮瓣，而垂直皮瓣則比橫行皮瓣有更好的血運[5]。但該種皮瓣可發(fā)生供區(qū)腹壁薄弱、腹壁膨隆及腹壁疝等并發(fā)癥。文中病例4由于癌腫較大，左側(cè)腋下及上腹壁均被癌腫侵犯，這種情況下我們采用下腹部巨大橫型腹直肌皮瓣(TRAM)修復(fù)，同時達到切除腫瘤、創(chuàng)面修復(fù)、乳房重建、腹部整形等目的，且無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

鄰近隨意巨大皮瓣在乳腺癌術(shù)后胸壁巨型缺損修復(fù)中的應(yīng)用較少。雖然該種皮瓣操作簡單，但可因皮瓣巨大、不含軸型血管和皮瓣縫合張力大等而容易導(dǎo)致皮瓣壞死[6]。所以，現(xiàn)在臨床上遇到胸壁大面積缺損時常應(yīng)用游離皮瓣、游離皮片移植或人工材料進行創(chuàng)面的覆蓋[7]。本觀察中，病例1與病例2都采用了鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，其中病例1術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，手術(shù)效果滿意。雖然病例2術(shù)后10 d出現(xiàn)皮瓣上緣約5 cm×4 cm壞死，但經(jīng)局部臨時處理1個月后，用頸橫動脈為軸的胸鎖乳突肌島狀瓣修復(fù)而Ⅰ期愈合，隨訪12個月，無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

我們的臨床經(jīng)驗提示，局部隨意皮瓣、肌皮瓣修復(fù)乳腺癌術(shù)后胸壁巨大缺損的效果滿意，能有效地改善患者生活質(zhì)量，為后期的抗癌綜合治療提供基礎(chǔ)和保障。

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黃超(1958～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外。

R 737.9

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1673-6575(2014)04-0526-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.49

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2014-06-05)

*通訊作者