黃 凱 伍偉鋒 郭盛蘭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021)

先天性心臟病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)探討

黃 凱 伍偉鋒 郭盛蘭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021)

先天性心臟病( 先心病)介入診療技術(shù)是心血管疾病三大介入治療技術(shù)之一，然而由于手術(shù)對(duì)診療醫(yī)師的技術(shù)水平要求極高，學(xué)習(xí)歷程較長(zhǎng)，再加上不同醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異，導(dǎo)致目前全國(guó)先心病介入診療的醫(yī)療資源分配不平衡，阻礙了國(guó)內(nèi)先心病介入診療質(zhì)量的整體提高。本文總結(jié)我院作為衛(wèi)生部首批先心病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地四年來(lái)，在培訓(xùn)先心病介入醫(yī)師過(guò)程中，結(jié)合當(dāng)前先心病介入技術(shù)基礎(chǔ)情況，制訂合理的培訓(xùn)計(jì)劃、課程體系和考核指標(biāo)等方面所積累的初步經(jīng)驗(yàn)，為提高我國(guó)先心病介入診療技術(shù)水平提供參考。

先天性心臟??；介入；培訓(xùn)；教學(xué)

先天性心臟病(先心病)介入治療是心血管疾病三大介入治療之一，然而由于手術(shù)對(duì)診療醫(yī)師的技術(shù)水平要求極高，學(xué)習(xí)歷程較長(zhǎng)，再加上不同醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異，導(dǎo)致目前全國(guó)先心病介入診療的醫(yī)療資源分配不平衡，阻礙了國(guó)內(nèi)先心病介入診療質(zhì)量的整體提高。本院作為衛(wèi)生部首批先心病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地之一，從2010年以來(lái)已經(jīng)培訓(xùn)了9批學(xué)員，積累了一定的培養(yǎng)先心病介入醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 先心病介入診療技術(shù)的歷史與現(xiàn)狀

先心病是常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率為8‰～12‰。我國(guó)每年出生的新生兒中患各種先心病者約有15萬(wàn)～20萬(wàn)。傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)，但是外科手對(duì)機(jī)體損傷較大，有一定手術(shù)并發(fā)癥且留有瘢痕，影響患者的身心健康和工作[1]。自1967年P(guān)orstmann應(yīng)用泡沫塑料塞子堵閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉以來(lái)，先后發(fā)明了多種封堵裝置，因操作復(fù)雜，應(yīng)用范圍小，并發(fā)癥多而未能在臨床上推廣應(yīng)用。1997年 Amplatzer發(fā)明了鎳鈦合金的封堵器，并成功應(yīng)用于臨床。結(jié)果顯示其具有安全性好、操作簡(jiǎn)便、可控制性強(qiáng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。特別是國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金封堵器的研制成功，使先心病的介入治療方法在我國(guó)迅速推廣與普及，并隨著治療例數(shù)增加和隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，其優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)[1]。目前，先心病的治療方式正在發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉接近100%，房間隔缺損約80%，室間隔缺損至少60%可以通過(guò)介入治療方法完成，介入治療已經(jīng)成為有適應(yīng)證患者的首選治療方案[2]。盡管經(jīng)過(guò)先心病專(zhuān)家的多年努力，近幾年我國(guó)先心病介入技術(shù)取得了較快的發(fā)展，但是仍然面臨很多問(wèn)題。首先是發(fā)展不平衡，表現(xiàn)在技術(shù)力量和完成的病例數(shù)不平衡，但是即使在發(fā)達(dá)地區(qū)，完成的病例數(shù)仍太少，還遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足先心病患者的需要。其次，技術(shù)力量參差不齊，很多從業(yè)人員沒(méi)有進(jìn)行過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)，甚至有些醫(yī)院長(zhǎng)期依賴(lài)外來(lái)專(zhuān)家?guī)椭中g(shù)，容易造成醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)院認(rèn)識(shí)到規(guī)范化培養(yǎng)介入醫(yī)師的重要性和迫切性。

2 培訓(xùn)學(xué)員先心病介入技術(shù)基礎(chǔ)情況分析

2.1 缺乏對(duì)心臟解剖及先心病病理生理的足夠認(rèn)識(shí) 多數(shù)培訓(xùn)學(xué)員對(duì)心臟的基本解剖結(jié)構(gòu)缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)先心病(包括簡(jiǎn)單先心病和復(fù)雜先心病)的病理生理改變認(rèn)識(shí)不足，使他們?cè)谂R床工作中無(wú)法正確評(píng)估病情和預(yù)后，以致作出不甚恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策而影響了治療效果和患者的預(yù)后。

2.2 缺乏對(duì)先心病影像學(xué)檢查的正確認(rèn)知 影像學(xué)檢查(包括心臟X線(xiàn)檢查、超聲心動(dòng)圖、心臟CT、心臟MRI等)是診斷先心病的重要手段，從事先心病介入診療工作的心血管醫(yī)生應(yīng)該和必須熟練掌握的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)之一。大多數(shù)培訓(xùn)學(xué)員在于從事心血管診療臨床工作之初缺乏相應(yīng)的知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，能夠到放射科或超聲診斷科學(xué)習(xí)的人少之又少，加上科室對(duì)這方面知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累不夠重視，嚴(yán)重影響了先心病診療后備人才的培養(yǎng)。

2.3 缺乏先心病介入診療技術(shù)前期工作 學(xué)員進(jìn)入基地前，大多從事過(guò)冠心病介入診療或起搏、電生理介入診療工作，但沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的左右心導(dǎo)管檢查和心血管造影技術(shù)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，甚至沒(méi)有接觸過(guò)心血管介入診療，基本的導(dǎo)管技術(shù)都不知曉。因此他們對(duì)于先心病術(shù)前診斷，如何評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度，如何選擇治療措施等難以作出正確的判斷，在把握適應(yīng)證上出現(xiàn)偏差。

2.4 缺乏先心病相關(guān)理論知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí) 先心病相關(guān)理論知識(shí)比較復(fù)雜，筆者認(rèn)為其診療在所有的心血管疾病診療中難度最大，涵蓋了心臟的解剖與結(jié)構(gòu)、生理與病理生理、心功能與心律失常、單一畸形與復(fù)雜畸形、體征與影像學(xué)等，從基礎(chǔ)到臨床緊密聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。但是在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段，這些內(nèi)容的學(xué)習(xí)分布在不同年級(jí)，臨床課程只在兒科學(xué)和外科學(xué)中教授，缺乏連貫性，使理論與臨床難以統(tǒng)一。一旦進(jìn)入臨床工作，這種理論脫離實(shí)際的情況更是在兒科、心內(nèi)科或心臟外科中隨時(shí)可見(jiàn)，對(duì)各種先心病概念不清、病理生理改變理解不透、過(guò)分依賴(lài)影像學(xué)檢查結(jié)果等，不僅嚴(yán)重影響了疾病的診斷，還可能造成治療決策的偏差而帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

3 夯實(shí)技術(shù)基礎(chǔ)，完善培訓(xùn)計(jì)劃和課程體系

由于此類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)是在國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展，無(wú)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，培訓(xùn)內(nèi)容繁多，考試要求嚴(yán)格，如何使進(jìn)入基地培訓(xùn)的學(xué)員能夠圓滿(mǎn)完成專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、順利通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一考試，我們基地導(dǎo)師結(jié)合衛(wèi)生部的培訓(xùn)要求，以《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材(先心病分冊(cè))》和《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)大綱及手冊(cè)(先心病分冊(cè))》依據(jù)，以夯實(shí)技術(shù)基礎(chǔ)為主導(dǎo)制定了適合本基地學(xué)員實(shí)際情況的培訓(xùn)計(jì)劃和課程，并在實(shí)際工作中不斷修正、完善。針對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的以上不足，制定較完善的培訓(xùn)計(jì)劃，安排內(nèi)容豐富的培訓(xùn)課程，并按規(guī)范進(jìn)行考核。

3.1 培訓(xùn)計(jì)劃 學(xué)員必須在培訓(xùn)基地接受包括理論知識(shí)和臨床實(shí)踐在內(nèi)的12個(gè)月訓(xùn)練。理論學(xué)習(xí)以培訓(xùn)教程為基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)心臟解剖和先心病的病理解剖、病理生理、影像學(xué)診斷、左右心導(dǎo)管技術(shù)、先心病介入治療的適應(yīng)證、禁忌證以及并發(fā)癥的防治等知識(shí)。臨床技能培訓(xùn)是通過(guò)培訓(xùn)期間學(xué)員直接參與先心病人的診療工作，學(xué)習(xí)實(shí)踐左右心導(dǎo)管檢查技術(shù)，學(xué)習(xí)實(shí)踐先心病介入治療技術(shù)，參與先心病人的術(shù)后隨訪(fǎng)工作。詳見(jiàn)表1。

表1 先心病介入診療培訓(xùn)計(jì)劃

3.2 理論課程安排 除了導(dǎo)師上課外，專(zhuān)門(mén)安排本校解剖、病理生理及影像學(xué)教研室的老師給學(xué)員們上課，講透心臟解剖、先心病病理生理、心臟超聲影像及放射影像等知識(shí)。詳見(jiàn)表2。

表2 先心病介入培訓(xùn)基地學(xué)員培訓(xùn)理論課安排

3.3 考核指標(biāo) 2011年8月12日衛(wèi)生部醫(yī)政司新頒布的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范(2011年版)》簡(jiǎn)稱(chēng)《管理規(guī)范》對(duì)先天性心臟病介入治療提出了具體要求，對(duì)培訓(xùn)學(xué)員資質(zhì)、培訓(xùn)方式、時(shí)間及內(nèi)容等都作了具體規(guī)定。培訓(xùn)期間介入醫(yī)師需要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成不少于25例診斷性心導(dǎo)管檢查、心血管造影檢查病例和不少于15例先天性心臟病介入治療病例，并經(jīng)考核合格。

由于此類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)是在國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展，無(wú)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，培訓(xùn)內(nèi)容繁多，考試要求嚴(yán)格。如何使進(jìn)入基地培訓(xùn)的學(xué)員能夠圓滿(mǎn)完成專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、順利通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一考試，我們基地導(dǎo)師結(jié)合衛(wèi)生部的培訓(xùn)要求，以《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材(先心病分冊(cè))》和《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)大綱及手冊(cè)(先心病分冊(cè))》依據(jù)，以夯實(shí)技術(shù)基礎(chǔ)為主導(dǎo)，制定了適合本基地學(xué)員實(shí)際情況的培訓(xùn)計(jì)劃和課程，并在實(shí)際工作中不斷修正、完善。

4 成效與思考

先心病介入培訓(xùn)是心血管疾病介入診療培訓(xùn)三個(gè)方向之一，國(guó)內(nèi)近年來(lái)剛起步，國(guó)內(nèi)各培訓(xùn)基地也在不斷探索，如解放軍總醫(yī)院心臟介入中心報(bào)道了心血管疾病介入診療培訓(xùn)基地教學(xué)模式及質(zhì)量管理初步經(jīng)驗(yàn)[3]，值得同行借鑒。經(jīng)過(guò)幾年的摸索，我們的工作取得初步成效，自2009年開(kāi)始至今，我院先心病介入診療培訓(xùn)基地已先后招收9批共14名學(xué)員，完成培訓(xùn)并通過(guò)由國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心組織的全國(guó)考試合格者共9名，合格率為100%；目前有5名學(xué)員在基地培訓(xùn)。也許我們的工作還存在不足之處，但我們會(huì)盡我們所能不斷改進(jìn)和完善，以期在推進(jìn)心血管疾病介入診療技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)、加大基層醫(yī)生繼續(xù)再教育等方面盡綿薄之力，使我國(guó)心血管疾病介入診療技術(shù)健康發(fā)展，質(zhì)量和安全得到保障，更好地為廣大患者服務(wù)。

[1] 肖燕燕,金 梅,韓 玲.先天性心臟病介入治療發(fā)展史及新進(jìn)展[J].心肺血管病雜志,2012,31(6):755-758.

[2] 胡大一.心血管疾病防治指南和共識(shí)2009[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:63-70.

[3] 付振虹,金琴花,蓋魯粵,等.心血管疾病介入診療培訓(xùn)基地教學(xué)模式及質(zhì)量管理初探[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2013,27(1):98-101.

黃凱(1969～)，女，碩士，副教授，研究方向：心血管危重監(jiān)護(hù)與救治、心血管疾病介入治療。

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1673-6575(2014)04-0479-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.28

2014-03-26

2014-05-28)