張 兆 張 千

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530021)

磁共振灌注成像結(jié)合腦血管造影評估頸動脈狹窄致短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)后的應(yīng)用價值▲

張 兆 張 千

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530021)

目的研究磁共振灌注成像(perfusion weight imaging，PWI)聯(lián)合腦血管造影評估頸動脈狹窄致短暫性腦缺血發(fā)作 (transient ischemic attack，TIA)患者的預(yù)后應(yīng)用價值。方法對80例頸動脈系統(tǒng)TIA患者行PWI檢查和全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，隨訪觀察90 d腦梗死發(fā)生率，分析TIA患者的PWI表現(xiàn)及頸動脈狹窄程度與患者近期預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果PWI灌注異常的TIA患者90 d發(fā)生腦梗死風(fēng)險明顯增加(P<0.01)；頸動脈狹窄>50% TIA者較頸動脈狹窄<50% TIA患者90 d發(fā)生腦梗死的風(fēng)險差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PWI灌注異常合并頸動脈狹窄<50%組與PWI灌注正常合并頸動脈狹窄<50%組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論PWI在評價腦循環(huán)的血流動力變化方面有重要的作用，DSA可以對頸動脈狹窄程度做出準確評價。

磁共振灌注成像；頸動脈狹窄；數(shù)字減影；腦血管造影術(shù)；短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是腦梗死的先兆，大多數(shù)頸動脈狹窄的TIA患者進展為腦梗死。本研究通過磁共振灌注成像(perfusion weight imaging，PWI)檢查和全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)聯(lián)合檢查對頸動脈狹窄的TIA患者進行早期評估，為臨床診治和評估預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇 2010年1月至2013年5月在廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的因頸動脈系統(tǒng)動脈狹窄引起的TIA患者80例。其中男49例，女31例，年齡44～72歲。根據(jù)頸動脈狹窄程度分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和極重度狹窄。其中頸動脈狹窄<50% 44例，頸動脈狹窄>50% 36例。入選標準：①頸動脈統(tǒng)動脈狹窄引起的TIA，診斷標準符合短暫性腦缺血發(fā)作定義[1]：腦脊髓或視網(wǎng)膜局灶缺血引起的，未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙；②影像學(xué)檢查無新發(fā)梗死灶；③簽署腦血管造影手術(shù)知情同意書。排除標準：①有核磁檢查禁忌證；②臨床及影像證實是顱內(nèi)出血、腫瘤、炎癥等；③造影劑過敏；④嚴重心、腎功能不全；⑤癲癇；⑥孕婦、哺乳期或 30 d內(nèi)分娩者。所有患者入院完成常規(guī)檢查。并做頭顱MRI和DSA。

1.2 檢查方法 最后1次TIA后1周內(nèi)完成DSA檢查。采用德國西門子公司ArtisZeego數(shù)字減影血管成像機，通過右股動脈穿刺置入5F動脈鞘，采用5F豬尾導(dǎo)管行升主動脈左前斜30°造影。采用5F獵頭導(dǎo)管分別行選擇性雙側(cè)頸動脈及雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段、顱外段正側(cè)位血管造影。采用德國西門子公司磁共振掃描儀，最大靜磁場1.5T。PWI掃描部位和范圍與常規(guī)橫軸位T加權(quán)像相同，連續(xù)掃描50個時相，首張圖像顯示后，用雙筒高壓注射器，經(jīng)A管由肘靜脈快速推注釓噴酸葡胺，4 ml/s，總劑量20 mL；然后經(jīng)B管立即靜脈推注相同數(shù)量的生理鹽水，4 ml/s。圖像處理采用德國西門子perfusion圖像處理軟件處理成像。

1.3 頸動脈狹窄程度的評價 按照國際公認的北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法計算：狹窄率-(1-最狹窄處直徑/狹窄遠端動脈直徑)×100%。

1.4 治療 入院后根據(jù)患者病情選擇腸溶阿司匹林片或氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀類調(diào)節(jié)血脂及斑塊等治療。出院后常規(guī)口服腸溶阿司匹林片等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PWI灌注表現(xiàn)與腦梗死發(fā)生的關(guān)系 本組80例TIA患者，PWI灌注異常35例中(43.75%)，90 d腦梗死發(fā)生11例(31.43%)；PWI灌注正常45例中(56.25%)，90 d腦梗死發(fā)生3例(6.67%)；PWI灌注異常組與PWI灌注正常組比較，90 d發(fā)生腦梗死風(fēng)險明顯增加(P<0.01)。

2.2 DSA檢查頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄程度與腦梗死發(fā)生關(guān)系 頸動脈狹窄>50%患者36例中(45%)，90 d腦梗死發(fā)生11例(30.56%)；頸動脈狹窄≤50%患者44例中(55%)，90 d腦梗死發(fā)生3例(6.81%)；頸動脈狹窄>50%組90 d發(fā)生腦梗死風(fēng)險更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 PWI灌注結(jié)合DSA檢查頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄程度評估腦梗死發(fā)生的關(guān)系 PWI灌注異常合并頸內(nèi)動脈狹窄≤50%組與灌注正常合并頸內(nèi)動脈狹窄≤50%組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。PWI灌注異常合并頸內(nèi)動脈狹窄>50%組與灌注正常合并頸內(nèi)動脈狹窄>50%組比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 PWI灌注結(jié)合不同程度頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄的TIA患者評估腦梗死發(fā)生率的比較

3 討 論

TIA臨床癥狀通常持續(xù)不到1 h，目前被認為是一種嚴重的、需緊急干預(yù)腦梗死危險的預(yù)警信號。Sonni等[2]也指出TIA不僅僅被視為普通血管事件，每一例TIA患者均應(yīng)該認真對待，馬上給予積極的評估，如果是必需的，則立即啟動卒中預(yù)防相關(guān)治療。

TIA的發(fā)病機制主要有以下4種：①血流動力學(xué)性末梢低灌注學(xué)說。②微血栓-栓塞學(xué)說。③血液黏度增高等血液成分改變。④頭臂干、鎖骨下動脈狹窄或閉塞所至的椎動脈-鎖骨下動脈“盜血”，或顱內(nèi)前后循環(huán)之間發(fā)生“盜血”。TIA的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中頸動脈粥樣硬化與TIA的關(guān)系尤為緊密[3]。TIA的主要病理生理學(xué)改變是各種原因引起的顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞，腦組織血流呈不同程度的低灌注狀態(tài)。在血管本身病變的基礎(chǔ)上，某些因素引起低血壓，病變血管支配區(qū)域的血流就會顯著下降，一旦病變發(fā)展超過自身腦血管代償調(diào)節(jié)，此時就容易發(fā)生 TIA或缺血性腦卒中。

ABCD2評分是目前評估和預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作早期發(fā)生卒中事件的常用方法[4]，其中包括年齡，高血壓，臨床癥狀，持續(xù)時間和糖尿病等5項內(nèi)容綜合評測，近年來廣泛應(yīng)用于臨床診療中心，但該評分工具未涵蓋影像學(xué)內(nèi)容，可以解釋盡管使用該評分方法預(yù)測TIA，但仍有部分低分值患者進展成為缺血性腦梗死，該評分方法的準確率有待進一步改進。Sato[5]闡述磁共振彌散加權(quán)成像及磁共振血管成像等影像檢查將對TIA起著更重要作用。而針對使用PWI觀察TIA患者腦內(nèi)灌注情況評估卒中風(fēng)險分析報道不多。本研究的80例TIA患者均存在不同程度頸動脈病變，重點觀察TIA患者的腦灌注改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14例(17.5%)患者TIA后90天出現(xiàn)腦梗死；PWI灌注異常患者90 d發(fā)生腦梗死風(fēng)險明顯增加(P<0.01)；頸動脈狹窄>50%患者較頸動脈狹窄<50%患者90 d發(fā)生腦梗死風(fēng)險差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。灌注異常合并頸內(nèi)動脈狹窄<50%組與灌注正常合并頸內(nèi)動脈狹窄<50%組患者比較，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PWI灌注異常合并頸內(nèi)動脈狹窄>50%組，與灌注正常合并頸內(nèi)動脈狹窄>50%組患者比較，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。分析原因可能與病例數(shù)量少，微栓子脫落等多種因素有關(guān)。從本研究結(jié)果表明存在腦灌注異常的TIA患者，往往暗示有未來出現(xiàn)腦梗死更高的風(fēng)險，即使TIA患者頸動脈狹窄不嚴重，也不應(yīng)放松警惕。聯(lián)合檢查PWI及DSA綜合評估TIA患者，能更有效判斷發(fā)作間歇期顱內(nèi)灌注及代償?shù)确矫娴母淖?，進一步提高預(yù)測早期腦梗死準確性。因此在TIA發(fā)生后即刻進行血流動力學(xué)評估，觀察腦組織的血液供應(yīng)，在腦血管擴張失代償之前有針對性干預(yù)處理，有助于減少TIA后卒中事件再發(fā)。

DSA是診斷腦血管狹窄的金標準，也是介入治療有效的評價標準。DSA可直觀地判斷病變血管狹窄的部位、范圍、程度、性質(zhì)，也可了解顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)情況。PWI在評價腦循環(huán)血流動力學(xué)亦有重要作用，兩者聯(lián)合檢查對于早期缺血性腦血管事件預(yù)測和評估有重要臨床意義。

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PrognosticvalueofcombinedMRperfusionweightimagingandcerebralvascularangiographyinevaluatingpatientswithcarotidarterystenosisintransientischemicattack

ZHANGZhao,ZHANGQian

(DepartmentofNeurology,theFirstPeople′sHospitalofNanningCity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the prognostic value of combined MR perfusion weight imaging(PWI) and cerebral vascular angiography in evaluating patients with carotid artery stenosis in transient ischemic attack(TIA).MethodsEighty patients with carotid artery stenosis in TIA underwent PWI and Digital subtraction angiography(DSA), their 90d incidence of cerebral infarction was measured, and correlation of PWI performance and the degree of carotid stenosis with the prognosis of patients in the near future was analyzed.ResultsThe risk of cerebral infarction within 90 days was significantly higher in the TIA patients with PWI abnormalities than those with PWI normal (P<0.01),and higher in the patients with >50% carotid artery stenosis than those with <50% carotid artery stenosis (P<0.05), but no significant difference was detected between patients with PWI abnormalities and <50% carotid artery stenosis and patients with PWI normal and <50% carotid artery stenosis(P>0.05) .ConclusionPWI has an important role in the evaluation of hemodynamic changes in the cerebral circulation, while DSA can make an accurate assessment of the degree of carotid stenosis.

Magnetic resonance perfusion weight imaging; Carotid artery stenosis; Digital subtraction angiography; Cerebral angiography; Transient ischemic attack

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(合同編號：201109051C)

張兆(1980～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病。

R 743

A

1673-6575(2014)04-0414-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.08

2014-03-29

2014-05-26)