黃永福 何強(qiáng)華 李 揚(yáng) 楊 華 向先覺

(中國人民解放軍第四二二醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東省湛江市 524005)

以癲癇為主要表現(xiàn)的大腦凸面動靜脈畸形的顯微手術(shù)治療

黃永福 何強(qiáng)華 李 揚(yáng) 楊 華 向先覺

(中國人民解放軍第四二二醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東省湛江市 524005)

目的探討以癲癇為主要癥狀的大腦凸面動靜畸形的顯微外科治療方法及效果。方法對12例合并有癲癇發(fā)作的大腦凸面動靜脈畸形患者行顯微手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行皮層腦電監(jiān)測，確定致癇灶的位置及范圍。9例在切除病灶后致癇灶消失，2例位于非功能區(qū)的予以切除，1例位于功能區(qū)的行皮層熱灼。結(jié)果病灶完全切除12例，無創(chuàng)腔血腫，無新增腦功能障礙；隨訪3個月至2年，所有患者的癲癇癥狀消失。結(jié)論以癲癇為主要癥狀的大腦凸面動靜畸形，顯微手術(shù)能完整切除病灶。運(yùn)用皮層腦電定位致癇灶，能有效地治療癲癇，提高患者的生活質(zhì)量。

動靜脈畸形；癲癇；顯微外科手術(shù)

顱內(nèi)動靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM)是由于胚胎期腦血管異常發(fā)育而形成的先天性疾病，臨床主要表現(xiàn)為出血、癲癇、頭痛和進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。對于有癲癇發(fā)作的大腦凸面動靜畸形，在進(jìn)行顯微外科手術(shù)時，除了盡可能完全地切除病灶外，術(shù)中應(yīng)考慮針對癲癇進(jìn)行手術(shù)干預(yù)?，F(xiàn)就我科2011年11月至2014年11月收治的12例合并有癲癇發(fā)作的顱內(nèi)AVM患者進(jìn)行回顧性分析，探討其在顯微外科治療中的要點(diǎn)，以期提高合并癲癇的顱內(nèi)AVM的手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共12例，其中男8例，女4例，男 ∶女=2 ∶1。年齡 17～48歲，平均年齡32.5歲。病程11個月至13年。臨床癥狀有：癲癇發(fā)作12例，其中局灶性癲癇5例，局灶性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作2例，全身性大發(fā)作5例；合并有出血史者10例；合并頭痛者5例；合并有肌力下降者1例；合并有視野缺損者2例。術(shù)前所有病例均行腦電圖檢查，均提示癲癇灶位置與腦動靜脈畸形病灶位置一致。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均接受CTA檢查：AVM直徑<3 cm者8例，直徑 3～6 cm 者4 例。所有患者病灶均位于大腦半球凸面，距皮層深度為1～2 cm者2例，深度為2～3 cm者7例，深度為3～4 cm者3例。病灶位于額葉3例，顳葉1例，頂葉4例，枕葉4例。病灶緊鄰運(yùn)動功能區(qū)者1例，緊鄰視覺功能區(qū)者2例，不在功能區(qū)9例。本組所有病例均為表淺靜脈引流。按Spetzler分級法分級，本組病例中1級者9例，2級者3例。

1.3 治療方法 根據(jù)AVM病灶的部位及供血動脈、引流靜脈設(shè)計切口，切口充分顯露AVM 病灶及其供血動脈、引流靜脈。在開始切除畸形血管前行術(shù)中腦電圖檢查，將特制的濕厚棉片覆蓋病灶區(qū)及周邊行皮層腦電圖監(jiān)測，記錄棘波或棘-慢波所對應(yīng)的電極序號，并標(biāo)記其位置。術(shù)中適當(dāng)控制血壓，在顯微鏡下尋找和小心分離畸形血管團(tuán)，先阻斷畸形血管團(tuán)的供血動脈，保留一條主要引流靜脈直至所有動脈供應(yīng)被切斷，待完全分離AVM后，再將引流靜脈電凝并切除。切除畸形血管后在病灶周圍再行皮層腦電圖監(jiān)測，9例顯示已無癲癇病灶，2例癲癇灶位于非功能區(qū)，1例癲癇灶位于功能區(qū)。針對位于非功能區(qū)的癲癇灶予以手術(shù)切除，針對位于功能區(qū)的癲癇灶予行皮層行熱灼術(shù)。在直接手術(shù)切除癲癇灶或行皮層行熱灼術(shù)后再次復(fù)查皮層腦電圖，3例均顯示致癲癇灶消失。

1.4 術(shù)后處置 術(shù)后繼續(xù)予抗癲癇藥物治療3個月以上，并加強(qiáng)護(hù)理和觀察。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后無死亡病例。術(shù)后復(fù)查CT，均無創(chuàng)腔血腫。全部患者均無新增腦功能障礙。術(shù)后復(fù)查CTA均顯示AVM已全切除。本組病人術(shù)后均無癲癇發(fā)作表現(xiàn)，其中7例患者術(shù)后隨訪超過1年。手術(shù)前后的影像資料見圖1至圖3。

圖1 手術(shù)前的CTA

圖2 手術(shù)前CTA

圖3 手術(shù)后頭顱CT平掃

3 討 論

癲癇是腦動靜脈畸形的第二種常見臨床癥狀，大約有40%的腦動靜脈畸形患者同時合并癲癇，而且癲癇常是腦動靜脈畸形的主要癥狀或首發(fā)癥狀。腦動靜脈畸形致癲癇發(fā)作的機(jī)制是：①畸形血管盜血引起周圍腦組織缺血缺氧；②腦動靜脈畸形病灶周圍腦組織膠質(zhì)組織增生；③亞臨床出血造成周圍腦組織血黃素沉著；④病變的直接刺激；⑤出血后形成的血腫對腦組織的壓迫和血液分解產(chǎn)物的毒性作用，導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇灶的形成[1]。

腦動靜脈畸形的治療方法有顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞、立體定向放療，其中手術(shù)切除是治療AVM最有效的措施[2]。薛山等[3]對比31例顯微外科手術(shù)患者和30例血管內(nèi)栓塞患者治療效果，結(jié)果顯示顯微外科手術(shù)組療效較血管內(nèi)栓塞組好。楊柳等[4]對比顯微手術(shù)治療組、伽瑪?shù)吨委熃M、血管內(nèi)治療組、保守治療組共483例腦動靜脈畸形患者的治療效果后認(rèn)為，顯微手術(shù)是治療動靜脈畸形最可靠的方法。大腦凸面動靜脈畸形病灶部位表淺，顯微手術(shù)治療不僅可以切除病灶，而且術(shù)中可以針對癲癇灶進(jìn)行針對性的處理，這是血管內(nèi)栓塞和立體定向放療無法做到的。

手術(shù)的主要目的是切除異常血管團(tuán)，術(shù)前首先需明確AVM的部位、大小、邊界、供血動脈、引流靜脈等情況。本組12例患者術(shù)前均接受CTA檢查，12例均為表淺靜脈引流。手術(shù)切口的設(shè)計除能充分暴露病灶范圍外，還要充分暴露異常血管團(tuán)的供血動脈及引流靜脈。術(shù)中適當(dāng)控制血壓，在顯微鏡下尋找和小心分離畸形血管團(tuán)，先阻斷畸形血管團(tuán)的供血動脈，保留一條主要引流靜脈直至所有動脈供應(yīng)被切斷，待完全分離AVM后，再將引流靜脈電凝并切除。

除切除畸形血管之外，治療癲癇是手術(shù)的另一重點(diǎn)。在大多數(shù)病例中，血管畸形病灶即致癲癇灶，但是并非所有致癲癇灶與畸形血管的位置完全一致，術(shù)中皮層腦電圖應(yīng)用明確癲癇灶位置，保證了在手術(shù)切除血管畸形病灶的同時沒有遺漏致癲癇灶，提高了術(shù)后癲癇控制效果。本組病例中在切除畸形血管之前行皮層腦電圖監(jiān)測，所有病例顯示血管畸形病灶和致癲癇灶均基本一致。在切除畸形血管之后行皮層腦電圖監(jiān)測，9例顯示致癲癇灶消失，提示癲癇灶已經(jīng)和血管畸形病灶一并切除，有3例患者仍能看到病灶周邊處有異常的棘波或棘波-慢波，提示在血管畸形病灶完全切除之后癲癇灶尚未切除。準(zhǔn)確查找致癲癇灶，并將其全部或絕大部分清除成為減少術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。皮層腦電圖電極可以直接與皮層相接觸，有定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)[5]。

面對殘留的癲癇灶，我們按其是否位于功能區(qū)而采用不同的處理方法。對于位于非功能區(qū)的癲癇灶，予以手術(shù)直接切除癲癇灶；對于位于功能區(qū)的癲癇灶，考慮到直接手術(shù)切除可能會導(dǎo)致術(shù)后功能障礙，故予行皮層熱灼術(shù)，可以有效減少術(shù)后癲癇的發(fā)生率，并保留功能區(qū)功能。皮層熱灼治療癲癇是由欒國明等[6]在國內(nèi)首先提出和應(yīng)用的，癲癇放電的產(chǎn)生和傳播主要依靠于皮層水平纖維間的聯(lián)系，由致癇灶向臨近皮質(zhì)放電，引起周圍皮質(zhì)的廣泛同步化放電，進(jìn)而產(chǎn)生臨床癲癇發(fā)作。采用電凝熱灼的方法，要選擇適宜的強(qiáng)度和持續(xù)時間，在腦表面橫行燒灼，通過熱傳導(dǎo)使淺皮層的橫行纖維變性，可達(dá)到控制癲癇發(fā)作的目的[7]。大腦皮質(zhì)各功能區(qū)的功能主要由皮層內(nèi)垂直于皮質(zhì)表面的垂直纖維完成，皮層熱凝不損傷深層的垂直功能柱，因而在大腦功能區(qū)施行電凝熱灼并不會造成嚴(yán)重的功能缺失，可以最大限度地進(jìn)行致癇皮層的熱灼，從而達(dá)到最大限度控制癲癇的目的[8]。

綜上所述，對于以癲癇為主要癥狀的大腦凸面動靜脈畸形，顯微手術(shù)治療不僅要盡量完整切除病灶，更要考慮到如何更好地治療癲癇的發(fā)作。術(shù)中用皮層腦電圖來定位致癇灶，有助于提高癲癇的治療效果，對于位于非功能區(qū)與功能區(qū)癲癇灶，分別予手術(shù)切除或皮層熱灼術(shù)，能有效地減少術(shù)后癲癇發(fā)作的可能性，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 古金海.腦動靜脈畸形的手術(shù)治療與癲癇[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊,1994,2(4):217-220.

[2] Camarata PJ,Heros RC.Arteriovenous malformation of brain.In:Youmans JR,Becker DP,Dunsker SB,eds.Neurological surgery:vascular disease[M].4 th ed.Philadelphia:Saunders,1996:1372-1405.

[3] 薛 山,張賢鵬.顯微外科手術(shù)治療腦動靜脈畸形效果分析[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(8):68-71.

[4] 楊 柳,趙繼宗,王 碩.483例腦動靜脈畸形患者不同治療方法的治療結(jié)果分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2006,26(12):1212-1216.

[5] 魏廣鑫,宋仁興,張振興.術(shù)中皮層腦電圖在伴發(fā)癲癇腦腫瘤應(yīng)用的預(yù)后效果[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(1):9-11.

[6] 欒國明,李云林,閆 麗,等.癇灶切除輔助性腦皮層橫行顯微熱灼治療功能區(qū)癲癇的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,18(4):209-212.

[7] 李云林,欒國明.功能區(qū)難治性癲癇的外科治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2002,2(4):237-240.

[8] Spencer SS,Schramm J,Wyler A,et al.Multiple subpial transection for intractable partial epilepsy:an international meta analysis[J].Epilepsia,2002,43(2):141-145.

Microsurgerytreatmentofarteriovenousmalformationincerebralconvexitieswithepilepsyasmainsymptom

HUANGYongfu,HEQianghua,LIYang,YANGHua,XIANGXianjue

(DepartmentofNeurosurgery,the422thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Zhanjiang524005,Guangdong,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the treatment and therapeutic effect of arteriovenous malformation(AVM) located in the cerebral convexities with epilepsy as main symptom.MethodsTwelve patients with AVM complicated with epilepsy underwent microsurgery with intraoperative electrocorticogram locating their epileptogenic zones, among which, 9 disappeared after resection of the lesions，2 were removed since they were located in the nonfunctional areas, and 1 was performed with cortical thermocoagulation for it was located in the functional area.ResultsLesions were completely removed in all 12 patients without cavity hematoma left or additional brain dysfunction. During a follow-up of 3-24 months, all patients′ symptoms of epilepsy disappeared.ConclusionMicrosurgery can totally remove lesions of AVM patients with epilepsy as main symptom. Epilepsy can be effectively treated with intraoperative electrocorticogram to locate epileptogenic zones, aiming at improving patients' life quality.

Arteriovenous malformation; Epilepsy; Microsurgery

黃永福(1977～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病的外科治療。

R 651.1

A

1673-6575(2014)04-0409-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.06

2014-04-05

2014-06-03)