吳圣峰，夏云寶

(江蘇省無(wú)錫市第一O一醫(yī)院 影像科，江蘇無(wú)錫214044)

肋骨骨巨細(xì)胞瘤一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳圣峰，夏云寶

(江蘇省無(wú)錫市第一O一醫(yī)院 影像科，江蘇無(wú)錫214044)

目的：探討1例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的肋骨骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)肋骨骨巨細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)及診斷的正確率，為臨床提供良好的參考價(jià)值。方法：回顧性分析1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肋骨骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)特點(diǎn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：病灶于X線(xiàn)表現(xiàn)為多發(fā)的分隔， CT表現(xiàn)為不規(guī)則的高密度骨棘，密度不均；MRI顯示為T(mén)1WI以等低信號(hào)為主，T2WI以等信號(hào)為主的混雜信號(hào)，增強(qiáng)后病灶可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。結(jié)論：肋骨骨巨細(xì)胞瘤有其一定的特征性，熟悉其影像學(xué)表現(xiàn)有助于對(duì)該疾病的診斷。

肋骨；骨巨細(xì)胞瘤；X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；磁共振成像

骨巨細(xì)胞瘤是常見(jiàn)的原發(fā)骨腫瘤之一，絕大部分為良性，部分具有潛在惡性，甚至可見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移[1]，常發(fā)生于長(zhǎng)骨骨端，有一定影像學(xué)特點(diǎn)，而發(fā)生于肋骨的骨巨細(xì)胞瘤少見(jiàn)，我院收治一例，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1 臨床資料

患者女，46歲?；颊呔売?年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右頸肩部隆起，當(dāng)時(shí)未行任何治療，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶胸痛等不適情況。近幾月來(lái)，發(fā)現(xiàn)包塊漸進(jìn)性增大后于2013年12月13日入院。體檢：右頸肩部觸及一包塊，大小約為4cm×5cm，質(zhì)地較硬，周?chē)鸁o(wú)紅腫，皮溫不高，無(wú)明顯壓痛、叩痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)未見(jiàn)明顯受限，壓頸試驗(yàn)陰性，右側(cè)頸神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)。

2 結(jié)果

(1)X線(xiàn)正位片表現(xiàn)。右側(cè)頸肩部可見(jiàn)不規(guī)則性高密度影，境界較清晰，其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)條狀高密度影，如圖①所示。

CT檢查表現(xiàn)：經(jīng)MPR圖像顯示(見(jiàn)圖②)，右側(cè)第1肋骨可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，呈膨脹性改變，約為5.1×6.3cm大小，CT值約為33～92Hu，其內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)條狀骨性密度影及分隔。

MR檢查表現(xiàn)：右側(cè)頸肩部見(jiàn)團(tuán)狀混雜信號(hào)占位，T1WI以等低信號(hào)為主，T2WI以等信號(hào)為主，病灶內(nèi)可見(jiàn)小斑片狀更低信號(hào)影；右側(cè)第1肋骨可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，鄰近肌肉呈推壓改變；注射Gd-DTPA增強(qiáng)掃描示病灶可見(jiàn)明顯不均強(qiáng)化(見(jiàn)圖③)。

(2)手術(shù)及病理結(jié)果。于2013年12月26日行病灶切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：病灶有完整骨性包膜，向下頂壓肺尖，約拳頭大小，包膜部分破裂后有骨樣組織溢出；光鏡下見(jiàn)：大量異型性細(xì)胞彌散排列，較密集，細(xì)胞梭型，染色較深，此外見(jiàn)較多散在分布的多核巨細(xì)胞，病理診斷：(右頸肩部)骨巨細(xì)胞瘤，潛在惡性(見(jiàn)圖④)。

3 討論

3.1 病理學(xué)分期

Enneking分期是結(jié)合了臨床特征、X線(xiàn)表現(xiàn)和病理學(xué)的臨床分期,具有一定的臨床意義[2]:Ⅰ期,無(wú)臨床癥狀,X線(xiàn)表現(xiàn)為有病灶,病理變化呈良性;Ⅱ期,有臨床癥狀,X線(xiàn)表現(xiàn)明顯,病灶呈膨脹性生長(zhǎng),但骨皮質(zhì)未破壞,病理變化呈良性;Ⅲ期,有臨床癥狀, X線(xiàn)表現(xiàn)明顯,病灶呈侵襲性生長(zhǎng),伴骨皮質(zhì)缺損,具有軟組織腫塊,病理變化良性或惡性。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺愈合的骨端[3]，尤以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及橈骨遠(yuǎn)端最為常見(jiàn)，多見(jiàn)于20～40歲的青壯年；據(jù)報(bào)道本病除中耳小骨外，其余骨骼均可發(fā)生，其中50%～65%發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周?chē)鶾1]；而發(fā)生于不規(guī)則骨的骨巨細(xì)胞瘤少見(jiàn)，發(fā)生于肋骨的骨巨細(xì)胞瘤則更為罕見(jiàn)[4]，國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道，Rizzoli骨科研究所中登記的1 061例骨巨細(xì)胞瘤中僅6例發(fā)生于肋骨[5], Gupta等[6]復(fù)習(xí)文獻(xiàn), 1 870例骨巨細(xì)胞瘤中發(fā)生于肋骨的僅26例；雖然其病因以及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是仍然具有長(zhǎng)管狀骨骨巨細(xì)胞瘤的特點(diǎn)[7]：病情進(jìn)展多緩慢，臨床多無(wú)明顯特征性表現(xiàn)，早期癥狀較輕，隨著病情進(jìn)展局部可捫及腫塊，本例中患者病程已達(dá)7年余，初始癥狀輕，病灶隨著病情進(jìn)展而進(jìn)行性增大。

圖① X線(xiàn)平片示右側(cè)肩部團(tuán)狀高密度影，內(nèi)見(jiàn)條狀分隔；圖②A(yíng)-B 經(jīng)MPR圖像橫斷位、矢狀位示右側(cè)第1肋骨骨質(zhì)破壞，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則的骨棘，病灶周?chē)?jiàn)殘留骨質(zhì)結(jié)構(gòu)；圖③A-C A.T1WI冠狀位圖像示右側(cè)肩部混雜信號(hào)占位，以等低信號(hào)為主 B.增強(qiáng)掃描后示右側(cè)肩部占位呈明顯強(qiáng)化 C.T2WI橫斷位圖像示右側(cè)肩部占位以等信號(hào)為主，其內(nèi)見(jiàn)小斑片狀更低信號(hào)；圖④ 光鏡下見(jiàn)大量異型性細(xì)胞彌散排列，細(xì)胞梭型，另可見(jiàn)較多散在分布的多核巨細(xì)胞；病理結(jié)果示骨巨細(xì)胞瘤，潛在惡性(HE×40)典型的發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨的骨巨細(xì)胞瘤X線(xiàn)平片及CT表現(xiàn)為膨脹性、溶骨性、偏心性的骨質(zhì)破壞，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，周?chē)梢?jiàn)不同程度的骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，其內(nèi)多發(fā)骨嵴可導(dǎo)致典型的肥皂泡樣改變，但并不是特征性表現(xiàn)[8]；MRI對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的診斷價(jià)值，有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)[1、9、12]腫瘤以實(shí)性成份為主的，T1WI多表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI多呈由低到略高信號(hào)，部分病灶因腫瘤內(nèi)部出血、壞死、囊腫及纖維化等改變，導(dǎo)致信號(hào)多變；本例中肋骨于CT圖像表現(xiàn)為膨脹性的骨質(zhì)破壞，周?chē)瞧べ|(zhì)可見(jiàn)中斷，病灶內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則的骨棘，MRI圖像示病灶表現(xiàn)為T(mén)1WI以等低信號(hào)為主、T2WI以等信號(hào)為主的混雜信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

良性的肋骨腫瘤邊緣一般較清晰，周?chē)不黠@，無(wú)局部軟組織腫塊影，惡性的肋骨腫瘤多數(shù)可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，并可見(jiàn)有軟組織腫塊影[10]，本例病灶骨質(zhì)破壞明顯，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，病理結(jié)果示潛在惡性；由于發(fā)生于肋骨的骨巨細(xì)胞瘤多為個(gè)案報(bào)道，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及本例影像學(xué)表現(xiàn)，筆者認(rèn)為肋骨骨巨細(xì)胞瘤于CT圖像顯示為膨脹性改變，局部見(jiàn)骨質(zhì)破壞，病灶內(nèi)密度不均，但周?chē)砸?jiàn)環(huán)狀的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)殘留[11]；X線(xiàn)顯示有條狀高密度分隔，于CT圖像則表現(xiàn)為形態(tài)及數(shù)量不同的骨嵴；腫瘤內(nèi)未見(jiàn)有鈣化或骨化的致密影；MRI對(duì)骨嵴、鈣化及骨膜反應(yīng)等顯示有一定的局限性，但確可以更好的顯示腫瘤組織及與鄰近組織的關(guān)系；由于骨巨細(xì)胞瘤本身的生物學(xué)特性，腫瘤內(nèi)多可發(fā)生出血、壞死及囊變，導(dǎo)致其在MRI表現(xiàn)為混雜信號(hào)；于T1WI主要表現(xiàn)為不均的等或低的信號(hào)，T2WI常可表現(xiàn)為混雜信號(hào)；T1WI、T2WI等信號(hào)區(qū)代表腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)，高信號(hào)區(qū)出血、囊變或壞死則為出血所致；均為低信號(hào)可考慮為含鐵血黃素所致；Gd-DTPA增強(qiáng)可見(jiàn)腫瘤明顯不均強(qiáng)化，但是對(duì)腫瘤的組織定性尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)[12-13]。

3.3 鑒別診斷

發(fā)生于肋骨的骨巨細(xì)胞瘤主要與骨纖維異常增殖癥、骨樣骨瘤鑒別：①發(fā)生于肋骨的骨纖維異常增殖癥屬腫瘤樣病變，是由于異常纖維組織代替正常骨組織所致，病灶沿肋骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，呈囊狀的、膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，顯示不清，髓腔內(nèi)可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀、不規(guī)則鈣化影，呈磨玻璃樣改變，是其病變特點(diǎn)[11]；②骨樣骨瘤為一種特殊類(lèi)型的良性骨腫瘤，主要成分為骨樣組織，多見(jiàn)于10～25歲青少年，發(fā)病緩慢，臨床以疼痛為主要表現(xiàn)，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為病灶內(nèi)可見(jiàn)圓形或卵圓形低密度的瘤巢，周?chē)懈呙芏鹊墓怯不@，瘤巢一般只有一個(gè)，中央出現(xiàn)斑片狀鈣化影是其典型特征[14]。

綜上所述：發(fā)生于肋骨的骨巨細(xì)胞瘤較為罕見(jiàn)，多發(fā)生于青壯年，肋骨可呈膨脹性骨質(zhì)破壞，周邊見(jiàn)骨質(zhì)殘留,其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則的骨棘，于MRI表現(xiàn)為混雜的信號(hào)影；因此，影像學(xué)上見(jiàn)到相似特征的病灶時(shí)，可考慮本病的可能，確診則依賴(lài)于病理組織學(xué)檢查。

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2014-07-20

R738.1

B

1002-2376(2014)12-0044-03