陳懷，朱慧平，黃倩倩，蔡少敏

(汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭 515031)

前列腺炎一直是醫(yī)學的熱點，雌激素與前列腺炎的關系是近年來的關注點之一。在本院開展性激素檢測后，筆者發(fā)現(xiàn)部分慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)患者伴有血雌二醇升高，這類患者是否應針對性降低血雌二醇，目前尚無定論。CP屬中醫(yī)“精濁”的范疇，中藥治療此類患者后性激素有何變化，這種變化對臨床有何意義，是值得探討的問題。梁廷福主任醫(yī)師是粵東中醫(yī)泌尿男科專家，運用清肺利水法治療此類患者。為了進一步學習和總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗，在梁師無私傳授下，筆者將方藥進一步提煉，選擇血雌二醇升高的ⅢA前列腺炎患者為臨床觀察對象，統(tǒng)計中醫(yī)證型，隨機對照觀察療效和血雌激素、雄性激素的變化，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例本院泌尿男科就診患者，符合ⅢA型前列腺炎診斷并伴有血雌二醇升高，時間為2010年～2012年的每年5月～9月，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。

1.2 納入標準 1)診斷符合《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》(以下簡稱《指南》)［1］中有關ⅢA前列腺炎的診斷。2)慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(NIH－CPSI)15～29分，屬中度癥狀，以往曾用過多種抗生素藥，未用過α受體阻滯劑，近1個月來沒有用過抗生素。3)血清雌二醇＞160.71～321.42pmol/L(正常值上限 110% ～220%，正常參考值:0～146.1pmol/L)，而血清其余五項性激素－睪酮T、垂體泌乳素、促黃體生成素、促卵泡生成素、孕酮P均在在平常范圍;血清前列腺特異抗原＜4 ng/ml;血常規(guī)、肝腎功能生化指標和風濕三項，均為正常。4)非HIV感染者，非梅毒感染者;性伴侶檢查也未發(fā)現(xiàn)性傳播疾病。5)排除精神疾患、神經(jīng)疾患、腫瘤、糖尿病、腰椎間盤突出癥、尿道狹窄、睪丸發(fā)育異常和精索靜脈曲張等?；颊咦栽讣尤肱R床觀察，且觀察者認為適合作為觀察對象，檢查費和藥費自付，不涉及隱私，無資金贊助，醫(yī)生無暗示和歧視。

1.3 治療方法 觀察組服用清肺利水方，藥物:桑葉20g，菊花 20g，白僵蠶 10g，蟬蛻 5g，車前子 15g，牛膝15g，黃芩15g，草豆蔻10g，炒麥芽20g。每日1 劑，水煎2次，分2次口服。對照組口服特拉唑嗪片，2mg，每日1次，口服，前4日劑量減半。兩組患者均進行相同的健康教育指導，培養(yǎng)患者良好的生活習慣、戒煙、戒酒、清淡飲食、避免久坐、適當運動、溫水坐浴、避免過度勞累等。

1.4 觀察指標及方法 用藥前患者的中醫(yī)證型，用藥前和用藥4周后患者的量化前列腺炎癥狀分數(shù)、血睪酮T(TSTO)和血清雌二醇(eE2)的檢測值。

中醫(yī)證候依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》［2］中慢性前列腺炎四個基本證型:濕熱下注、氣滯血瘀、肝腎陰虛和腎陽不足，具備主證1項及次證2項者，即辨證成立。前列腺炎癥狀量化采用美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)(NIH－CPSI)，其中疼痛程度參考主訴疼痛程度4級法(Verbal rating scales－4 VRS－4):1)0級(0分):無疼痛;2)Ⅰ級(輕度1～3分):有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾;3)Ⅱ級(中度4～6分):疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;4)Ⅲ級(重度7～10分):疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。性激素水平檢測使用西門子全自動化學發(fā)光免疫分析儀。

1.5 療效判定標準［3］根據(jù)治療前后NIH－CPSI分值變化分為顯效、有效和無效，總有效=顯效+有效。NIH－CPSI分值減少＞15為顯效，減少5～15分者為有效，減少＜5分者為無效。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)比較均采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用Chisquare檢驗，均以2－tailed P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計資料不完整者，治療依從性差和不能按時復診檢查者按缺失處理。

2 結(jié)果

2.1 患者中醫(yī)證型分布

100例患者中醫(yī)證型中復合型占89%，氣滯血瘀證合濕熱下注證占65%，為主要證型。為表述方便，a代濕熱下注證，b代氣滯血瘀證、c代肝腎陰虛證、d代腎陽不足證，則 a=0，b=9，c=2，d=0，a+b=28，a+b+c=15，a+b+d=22，a+c=2，a+d=6，b+c=6，b+d=10。100例患者中醫(yī)證型交集分布見表1。

表1 100例患者中醫(yī)證型分布(n)

實際完成85例。觀察組43例，年齡24～48歲，平均(32.77±6.00)歲;病程 1～5年，平均病程(2.41±1.02)年。對照組42例，年齡24～49歲，平均(33.67±6.08)歲;病程 0.5 ～5 年，平均(2.23 ±1.19)年。兩組年齡和病程比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

2.2 臨床療效 觀察組顯效3例(6.98%)，有效34例(79.07%)，總有效 37 例(86.05%)，無效 6 例(13.95%);對照組顯效 1例(2.38%)，有效 27例(64.29%)，總有效 28 例(66.67%)，無效 14 例(33.33%)。觀察組總有效率優(yōu)于照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.3 NIH－CPSI和3個分類項 兩組用藥后癥狀變化見表2。NIH－CPSI和3個分類項(疼痛或不適、排尿癥狀、生活質(zhì)量)的比較，用藥前，兩組的組間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);用藥后，兩組的NIH－CPSI分值和3個分類項均顯著改善(P＜0.01);兩組的組間比較，觀察組在NIH－CPSI和疼痛癥狀項上優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，在排尿癥狀項和生活質(zhì)量項上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表2 兩組用藥后NIH－CPSI和3個分類項比較(s)

表2 兩組用藥后NIH－CPSI和3個分類項比較(s)

n NIH－CPSI 分值 疼痛或不適 排尿癥狀 生活質(zhì)量 血雌二醇(pmol/L)血睪酮T(nmol/L)用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后觀察組 43 22.7 ±4.0 14.0 ±2.6 9.6 ±2.2 5.6 ±1.5 5.4 ±2.5 3.1 ±1.5 7.7 ±1.2 5.2 ±1.2 226 ±46.8 147 ±24.2 16.3 ±4.8 14.5 ±3.9對照組 42 22.3 ±3.5 15.9 ±3.6 9.5 ±2.6 6.7 ±2.2 5.3 ±2.4 3.4 ±1.5 7.5 ±1.5 5.7 ±1.4 214 ±40.5 196 ±36.2 16.1 ±4.6 15.6 ±4.3 t值 0.414 －2.787 0.02 －2.68 0.337 －0.930 0.514 －1.794 1.246 －7.454 0.224 －1.232 P 值 0.68 0.007 0.98 0.009 0.737 0.335 0.608 0.076 0.216 0.000 0.824 0.222

2.4 血eE2和血TSTO 兩組用藥后血TSTO和血eE2變化見表2。用藥前，兩組的組間比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。用藥后觀察組，血eE2大幅度下降，統(tǒng)計學差異顯著(P=0.000＜0.01)，血TSTO小幅度下降，無統(tǒng)計學差異(P=0.065＞0.05);用藥后對照組，血Ee2較治療前有小幅度下降，但也有統(tǒng)計學差異(P=0.037 ＜0.05)，血 TSTO 略有變化，無統(tǒng)計學差異(P=0.65＞0.05)。用藥后二組間對比，血 eE2變化差異顯著(P=0.000＜0.01)，血TSTO變化無統(tǒng)計學意義(P=0.22 ＞0.05)。

2.5 不良反應 觀察組有6例感胃脘不適，加薄姜3片同藥煎服后緩解。對照組有5例用藥之初期發(fā)生與體位突然改變有關的一過性頭暈，未加處理，自行緩解。無嚴重不良反應，復查血常規(guī)、尿常規(guī)和體檢生化均正常范圍。

3 討論

慢性前列腺炎(CP)是泌尿男科難題之一，目前西醫(yī)判斷CP的嚴重程度以癥狀為依據(jù)，治療效果也以癥狀減輕程度為依據(jù)。本文對照組所用西藥特拉唑嗪是α受體阻斷劑，對于有排尿癥狀或伴有會陰不適或疼痛的CP患者，治療效果較好［3］。

CP確切病因和針對性治療一直是醫(yī)學探索研究的熱點。目前認為前列腺炎的發(fā)生與多種因素有關，內(nèi)分泌是其中之一［4］。前列腺是雄性激素依賴器官，以往對血雌激素升高與CP的關系沒有足夠的重視，然而，在使用外源性雌激素成功造出與人體CP病理相似的動物前列腺炎模型后［5］，雌激素升高與CP的關系成為近年的關注點。國外臨床對照觀察甲帕霉素(Mepartricin)治療Ⅲ型前列腺炎，在臨床癥狀明顯緩解同時血雌激素濃度也明顯下降，提示作用機理是降低血雌激素［6］。人類疾病譜已由過去感染性為主轉(zhuǎn)變?yōu)榇x性疾病為主，從代謝方面分析CP成因符合趨勢，且生活環(huán)境中的類雌激素物質(zhì)也在不斷增多［7］。雌激素為類固醇激素，以膽固醇為原料，經(jīng)一系列生化反應后形成。筆者指導患者避免高膽固醇食物，對照組4周后血雌二醇濃度有小幅下降，且與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義，說明飲食控制也有一定療效。

從西醫(yī)分析，男性體內(nèi)的雌激素合成要以睪酮為底物，在芳香化酶的作用下生成，使用芳香化酶抑制劑能有效降低雌激素濃度，但男性體內(nèi)雌激素對身體有諸多保護作用，且芳香化酶抑制劑有一定副作用，因此，對伴有血雌激素升高的CP類患者，是否應針對雌激素，是否應使用芳香化酶抑制劑，目前尚無定論。中藥也能對內(nèi)分泌產(chǎn)生影響，但報導在治療前列腺炎同時能將雌激素降至正常范圍的文章卻很少。

ⅢA前列腺炎相當于以往的慢性非細菌性前列腺炎，易于明確診斷，屬于中醫(yī)“精濁”的范疇［8－9］。本文患者同時伴有血雌激素升高，此類中醫(yī)報導不多，100例中醫(yī)證型中復合型占絕大多數(shù)，氣滯血瘀證合濕熱下注證占65%，為主要證型，與《指南》中分析相符，而夾雜腎陽不足證和肝腎陰虛證的比例卻較高，與病例選擇有關，因自愿檢測性激素患者多有性交不適。按CP病機的基本演化規(guī)律推測，此類患者屬中后期，臨床特點是癥狀遷延、纏綿不愈，治療短期內(nèi)難以奏效，頗為棘手。梁廷福主任醫(yī)師從醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗豐富且理論功底濃厚，梁師指導筆者，應貫徹“輕、清、平、調(diào)”四個字，清肺利水法治療。筆者初聞頗感困惑。

清肺利水方由桑葉、菊花、僵蠶、蟬蛻、車前子、川牛膝、草豆蔻、炒麥芽、黃芩九味藥組成。方中桑葉、菊花、僵蠶、蟬蛻，均歸肺、肝經(jīng)，有苦、甘、辛、咸之味，性平或微寒，有輕清上之意;炒麥芽味甘、性平，治脾虛兼能疏肝解郁;草豆蔻與黃芩同用，燥濕行氣，健脾和胃，寒熱相制，辛開苦降，中焦樞紐暢通，舒肝郁泄膽熱;車前子、川牛膝，均歸肝腎，通五淋，引熱下行。此方有上清肺，中運脾，下利水之功，以清肺達絡，宣肺氣，又清肝瀉火疏肝氣為特色。筆者曾查閱方中諸藥的單一藥物研究，均有不同程度的抗炎、抗病毒、抗微生物作用，在對性激素影響方面，僵蠶［9］和麥芽［10］有實驗依據(jù)?；洊|地區(qū)5月～10月氣候炎熱且濕潤，筆者選擇此段時間用藥，觀察4周，結(jié)果大部患者的血eE2恢復至正常水平，CP癥狀也有明顯改善。

筆者曾查閱許多CP治療臨床觀察，以清肺利水法治療CP者甚少。反復思考并查找理論依據(jù)，筆者認為，一為地域因素，二為治慢性雜病要領。本地氣候大部時間為炎熱潮濕，海產(chǎn)品豐富，本地人喜愛海鮮，對于軟體魚、無鱗魚、貝類、動物內(nèi)臟等富含膽固醇食物獨有嗜好，于是，脾肺最易受損。慢性雜病治療應循先師治“未病”理論，防治結(jié)合，打斷病理循環(huán)，貫徹“當隨其所得而攻之”。男性體內(nèi)雌激素與雄激素結(jié)構(gòu)相似，合成的原料相同，且均在青春期時血濃度陡然升高，在作用方面既相輔相成又相互制約，類似中醫(yī)學的腎陰/腎陽，血雌激素升高后果似《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》中“腎氣微弱”的情況，于是，“水不行，則心火氣盛;……，肺被傷，……，則肝氣盛”。故治當上清肺、中運脾、下利水之法。

綜上所述，清肺利水法治療血雌二醇升高的ⅢA前列腺炎療效肯定且有理論支持。筆者曾問梁老是否隱去方中藥物的劑量，梁師表示愿意公開，供同道參考。為表達對梁老無私傳薪火的敬意，筆者將此方命名為“梁氏桑蠶飲”。

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