林志堅， 陳旭輝， 吳 軍， 張海鷗

西洛他唑是一種磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)抑制劑，通過抑制血小板及血管平滑肌內(nèi)PDE活性，抑制內(nèi)皮細胞血小板源性生長因子的產(chǎn)生，從而增加血小板及血管平滑肌內(nèi)環(huán)腺苷酸(cyclic Adenosine monophosphate，cAMP)濃度，發(fā)揮抗血小板聚集及血管擴張作用。血小板活化在腦動脈粥樣硬化、腦血栓形成及腦缺血后炎癥損傷等過程起重要的作用。本研究運用流式細胞術檢測西洛他唑對急性腦梗死患者血小板活化功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年11月～2013年11月在北京大學深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者52例，男29例，女23例;年齡52～81歲，平均63.8±9.7歲。入組標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經(jīng)顱腦計算機斷層掃描(computer tomography，CT)和(或)核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實;(2)發(fā)病72 h以內(nèi);(3)患者同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)近2 w有感染病史;(2)近1 y內(nèi)患心肌梗死或行重大外科手術;(3)合并惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病、肝腎功能衰竭;(4)入院前2 w內(nèi)應用過抗血小板制劑或抗凝藥。

1.2 給藥方法

所有急性腦梗死患者均口服西洛他唑膠囊(浙江為康制藥公司)每次100 mg，每日2次。

1.3 CD62P和 PAC-1的檢測

受試者分別在服藥前、服藥后3 d、1 w、2 w采集肘靜脈血5 ml，棄去混有組織液的前2 ml，剩余的3 ml加入枸櫞酸鈉抗凝管(美國BD公司)，輕輕混勻，即刻送檢。在對照管中加入藻紅蛋白標記的鼠抗人IgG(IgG-PE)，異硫氰酸熒光素標記的鼠抗人IgM(IgM-FITC)及藻紅蛋白偶聯(lián)物標記的鼠抗人vWF(Willebrand因子)的受體(CD42b-TC)各20 μl;在試驗管中加入 3種抗體(PAC-1-FITC、CD62P-PE、CD42b-TC)各 20 μl，在對照管和試驗管中各加入血標本5 μl?；靹蚍跤?0 min，各加入1 ml冷的固定液，混勻避光放置20 min。采用流式細胞儀(Beckman-Coulter公司生產(chǎn))檢測，24 h內(nèi)上機，以CD42b-TC和側散射光散點圖設血小板門，測定血小板膜PAC-1、CD62P表達陽性百分率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

急性腦梗死患者在用藥后1 w、2 w外周血CD62P、PAC-1與用藥前比較均有明顯的下降(P＜0.05)，用藥后 3 d CD62P、PAC-1 與用藥前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，用藥后1 w CD62P、PAC-1和用藥后2 w比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 急性腦梗死患者服用西洛他唑前后外周血CD62P、PAC-1 的變化(，%)

表1 急性腦梗死患者服用西洛他唑前后外周血CD62P、PAC-1 的變化(，%)

與用藥前比較 ▲P＜0.05，△P＞0.05;與用藥后3 d比較▼P＜0.05;與用藥后1 w 比較▽P ＞0.05

時間 例數(shù)CD62P PAC-1用藥前用藥后3 d用藥后1 w用藥后2 w 52 52 52 52 34.83 ±7.89 31.90 ±6.33△26.24 ±9.07▲▼24.61 ±8.41▲▼▽13.57 ±4.77 11.28 ±4.26△9.45 ±6.13▲▼8.03 ±5.60▲▼▽

3 討論

急性腦梗死發(fā)生時，從血管壁受到損害到血栓形成的過程中，血小板發(fā)生一系列極其復雜的反應。血小板活化時，P-選擇素(CD62P)和PAC-1表達于血小板膜表面，成為血小板活化的2個重要的標志物［1］。我們之前的研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死組外周血CD62P、PAC-1水平明顯高于對照組，而且與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分呈正相關［2］。

西洛他唑通過抑制血小板及血管平滑肌內(nèi)PDE活性，從而增加血小板及平滑肌內(nèi)cAMP濃度、發(fā)揮抗血小板作用及血管擴張作用。西洛他唑抑制ADP、腎上腺素、膠原及花生四烯酸誘導的血小板初期、二期聚集和釋放反應，且呈劑量相關性［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者在口服西洛他唑后1 w、2 w外周血CD62P、PAC-1與用藥前比較均有明顯的下降。P-選擇素(CD62P)主要存在于血小板胞漿的顆粒和內(nèi)皮細胞Weibel-Palade小體內(nèi)，在凝血酶、補體、氧自由基或膠原等刺激物的作用下，血小板的顆粒膜與質膜迅速融合，P-選擇素即表達在血小板質膜表面［4］，成為血小板活化的一個特征性指標，主要介導活化的內(nèi)皮細胞或血小板與白細胞的粘附，在炎癥損傷中起重要作用。GPⅡb/Ⅲa是血小板上含量最多的膜蛋白，當血小板活化后，隱蔽狀態(tài)的GPⅡb/Ⅲa全部表達到血小板膜表面，同時，GPⅡb/Ⅲa的結構和空間構象及周圍微環(huán)境的改變，使纖維蛋白原受體結合部位暴露，獲得受體活性，并與之結合，引起血小板聚集。GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原的結合是各種血小板激動劑所引起的血小板聚集的最后通路［5］，PAC-1是 GPⅡb/Ⅲa復合物纖維蛋白原受體，血小板表面PAC-1表達的增加是血小板活化的另一個重要的標志。西洛他唑對血小板活化的抑制作用，可能通過抑制CD62P、PAC-1在血小板質膜的表達來實現(xiàn)。

目前，阿司匹林是公認的缺血性腦卒中二級預防的首選藥物，阿司匹林通過不可逆的乙酰化環(huán)氧化酶-1(cyclooxygenase-1，COX-1)，使 AA不能合成前列腺素，TXA2合成受阻，從而抑制血小板的聚集。阿司匹林對血小板途徑較單一，對急性缺血性腦卒中血小板的活化抑制較弱。有研究發(fā)現(xiàn)［6］，單獨口服阿司匹林并不能抑制動脈粥樣硬化血栓形成中的血小板活化或聚集，這是因為血小板活化可能由其他途徑增強，如炎癥反應、自由基形成、氧化修飾低密度脂蛋白等。西洛他唑在體內(nèi)抗栓過程中可以通過較多的途徑起作用，它不僅具有抗血小板聚集、保護內(nèi)皮細胞、促進血管增生等藥理學作用，還可預防動脈粥樣硬化形成以及血管閉塞［7］。有研究表明［8］，阿司匹林聯(lián)合西洛他唑可明顯減少阿司匹林抵抗的發(fā)生;另有研究發(fā)現(xiàn)［9］，西洛他唑可減緩顱內(nèi)動脈粥樣硬化的進展。缺血性卒中后西洛他唑代替阿司匹林的隨機、雙盲、試驗研究(Cilostazol versus Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention，CASISP)表明［10］，西洛他唑組缺血性和出血性卒中的發(fā)生率均較低，腦出血并發(fā)癥顯著低于阿司匹林組，提示西洛他唑安全性、有效性優(yōu)于阿司匹林，適合用于中國缺血性腦卒中患者的二級預防。

本研究還發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者在口服西洛他唑后3 d CD62P、PAC-1與用藥前比較尚無明顯下降，服藥后1 w、2 w外周血CD62P、PAC-1下降顯著，而用藥后2 w與用藥后1 w CD62P、PAC-1差異無統(tǒng)計學意義。提示使用西洛他唑1 w，其對血小板活性的抑制作用可達到一個穩(wěn)定的水平。

綜上所述，西洛他唑對血小板活化具有良好的抑制作用，用藥1 w可達到較為穩(wěn)定的效果，可用于非心源性缺血性腦卒中的預防與治療。

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