賴家美，高家利，田 源，施 海

(重慶理工大學(xué) 國有資產(chǎn)管理處，重慶 400054)

基于過程模型分析高校實驗室安全事故致因

賴家美，高家利，田 源，施 海

(重慶理工大學(xué) 國有資產(chǎn)管理處，重慶 400054)

文中針對目前一些高校實驗室安全事故調(diào)查手段粗放，事故防控流程存在缺陷的問題，提出一種基于事件發(fā)生過程的事件與原因因素圖表分析法，追溯事故及事故發(fā)生的環(huán)境狀態(tài)。通過對典型案例樣本進行科學(xué)統(tǒng)計分析,結(jié)論是高校實驗室事故發(fā)生主要致因在于人的不安全因素和規(guī)章制度管控不力。

過程模型；事件與原因因素圖表分析法；事故致因理論；實驗室

近年來，我國一些高校實驗室發(fā)生了一些安全事故，給國家和社會帶來了不小的損失[1-2]。文中選取了2003-2013年間高校實驗室發(fā)生的25個典型事故案例作為樣本，其安全事故的數(shù)據(jù)來源于報刊、新聞、網(wǎng)站等主流媒體[3-5]。2003年5月26日中午,天津某化學(xué)實驗室發(fā)生爆炸,造成一名學(xué)生面部2-3度燒傷；2005年1月4日,南京某大學(xué)某校區(qū),材料科學(xué)與技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)物理專業(yè)某學(xué)生在進行電工實驗室不慎觸電身亡;2006年12月5日，成都某大學(xué)新校區(qū)綜合實驗樓的化學(xué)實驗室發(fā)生爆炸事故，事故造成一名老師當(dāng)場死亡，3人重傷，2師生輕傷；2010年12月間，某大學(xué)因購進無檢疫證的動物做實驗,導(dǎo)致學(xué)生和教師感染布魯氏菌病事件；2013年4月1日，上海某高校發(fā)生惡意投毒案件，導(dǎo)致1人身亡；2013年4月30日，南京某大學(xué)已廢棄實驗室內(nèi)發(fā)生爆炸，引發(fā)房屋坍塌，造成2人受傷，3人被埋。據(jù)報道，事故原因系民工擅入實驗室切割鐵廢料。目前高校實驗室安全事故致因的分析缺乏科學(xué)、量化的分析手段；安全防控管理流程存在設(shè)計缺陷，未形成全流程管控的閉環(huán)回路體系，導(dǎo)致安全管理人員工作重心在“堵漏”而非“防控” 的問題，提出從事件發(fā)生過程、狀態(tài)入手，分析目前高校實驗室安全事故的致因，找出安全管理的核心，便于有的放矢地提出管理對策。

1 過程模型的事故調(diào)查分析方法

過程模型[5-6]調(diào)查分析可闡明事故的成因，認識事故的本質(zhì)，指導(dǎo)事故的調(diào)查，達到事故預(yù)防的目的。事故原因是多種因素的累積，事故調(diào)查除要關(guān)注事件本身，還應(yīng)關(guān)注影響事件發(fā)生的環(huán)境因素。事件與原因因素圖表分析法ECFC/ECFA(events and causal factors charting and analysis，ECFC/ECFA)是一種基于事件發(fā)生的過程提出的分析方法[6]。它將事故的系列通過設(shè)問追溯事故及事故發(fā)生的環(huán)境，以圖表的形式按時間順序展開，全面鑒別導(dǎo)致事故發(fā)生的技術(shù)和管理方面的因素。

2 過程模型在高校實驗室安全事故分析中的運用

案例分析:2010年12月間，某大學(xué)因購進無檢疫證的動物做實驗,導(dǎo)致學(xué)生和教師感染布魯氏菌病事件。根據(jù)過程模型中事件與原因因素圖表分析法構(gòu)建事故分析模型，事件和環(huán)境分別用矩形和橢圓形表示，以有效事件的發(fā)生時間順序引導(dǎo)出間接發(fā)生的事件和狀態(tài)，結(jié)合證據(jù)和造成事故的致因素找到管理系統(tǒng)的缺陷和組織運作的問題。其分析過程如圖1所示。

圖1 某大學(xué)感染布魯氏菌病事件事故分析調(diào)查模型

該事故是由購進無檢疫實驗用動物和師生無防護操作實驗導(dǎo)致感染事故的發(fā)生，其中根據(jù)事件發(fā)生的環(huán)境狀態(tài)分析可知，在動物實驗中導(dǎo)致感染病毒可能環(huán)境狀態(tài)有：(1)學(xué)生和教師缺乏安全防護意識、內(nèi)部安全監(jiān)督執(zhí)行機制失效，導(dǎo)致學(xué)生和教師無安全防護上崗操作，是事故發(fā)生的間接原因；(2)安全防控流程設(shè)計缺陷、安全制度的管理和監(jiān)督失效，因而使用無證實驗用動物，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因；(3)從布魯氏菌感染的途徑分析可知在實驗結(jié)束后人員和實驗環(huán)境未及時進行消毒處理也是間接致因環(huán)節(jié)。

圖1可清晰地反映出事故發(fā)生的致因素，能有效規(guī)避邏輯缺陷，預(yù)防不準確的結(jié)論，同時也能關(guān)注到改善總體效應(yīng)的積極因素，從而提出防控對策。

3 高校實驗室安全事故原因分析

基于上述單個樣本案例分析手段，再結(jié)合所采集到的25個典型樣本，通過構(gòu)建實驗室事故過程模型分析圖,再進行有效數(shù)據(jù)分析和總結(jié),總結(jié)出了高校實驗室安全事故致因素分析結(jié)果。

3.1 事故的責(zé)任類型分析

高校實驗室安全事故按其類型可分為: 人為責(zé)任事故、設(shè)備設(shè)施事故、自然災(zāi)害事故、惡意攻擊人為事故、被盜事故[7-8]。

3.2 事故致因分析

根據(jù)事故致因理論[9-10]分析，事故系統(tǒng)涉及四個要素，即人、物、環(huán)境和管理的不安全因素。本文從這四要素入手，進行調(diào)查和數(shù)據(jù)分析。

3.3 安全管理流程分析

4 結(jié)束語

實驗室安全是實施人才培養(yǎng)和科學(xué)研究的根本保證。本文通過科學(xué)的分析手段，總結(jié)出實驗室安全事故的主要致因為人的不安全行為和安全規(guī)章制度的管理失控。這為進一步研究安全管理防控對策提供了有效的突破口。

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Analysis of College Laboratory Safety Accident Causation Based on Process Model

LAI Jiamei, GO Jiali, TIAN Yuan, SHI Hai

(State-owned Assets Management Office，Chong Qing University of Technology，Chongqing 400050, China)

At present, the means of laboratory’s safety accident investigation are extensive, and accident prevention and control process exist defects in some universities. Aiming at the above problems，this paper proposes the events and causal factors charting and analysis, retroactive accident and trace the state of the environment when accidents happening. Through the typical case of samples for scientific statistical analysis, we concluded that the main causes of university laboratory accident are human insecurity and lost control regulations.

process model; events and causal factors charting and analysis; accident causation theory; laboratory

2014-01-02；修改日期: 2014-04-28

賴家美(1982-)女，碩士研究生，講師，研究方向：實驗室建設(shè)管理。

G482；X9

A

10.3969/j.issn.1672-4550.2014.06.066