楊 波

(湖北省咸寧市崇陽縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，崇陽縣 437500)

改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除的療效分析

楊 波

(湖北省咸寧市崇陽縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，崇陽縣 437500)

目的探討改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除的療效和安全性。方法將260例患者隨機(jī)分為行改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組(觀察組)和傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)切除組(對(duì)照組)，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間重度疼痛病例均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，均未見并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好，盆腔未見異常。結(jié)論改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除的療效較佳，可明顯減少術(shù)中出血量，緩解患者的疼痛，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；陰式子宮切除術(shù)；大子宮切除

子宮腺肌疾病、子宮肌瘤及大子宮肌瘤均可導(dǎo)致大子宮的發(fā)生，為婦科需行子宮切除的主要病癥，大于20孕周的大子宮可行經(jīng)腹手術(shù)切除治療[1，2]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在婦科疾病的應(yīng)用越來越廣泛，原本需行經(jīng)腹手術(shù)切除的大子宮可經(jīng)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)切除，避免了經(jīng)腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，具有較好的應(yīng)用前景[3，4]。我院自2011年2月至2013年2月采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)對(duì)大子宮進(jìn)行切除，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院收治的行子宮切除術(shù)的患者260例，均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查及人乳頭瘤病毒篩查，未見宮頸病變；未見心肺疾病、心血管疾病；無盆腔粘連。其中，子宮肌瘤患者140例，子宮腺肌疾病120例；患者年齡32～48歲，平均年齡(42.2±8.9)歲；孕周38～42周，平均孕周(39.9±1.7)周；孕次1～3次，平均孕次(2.1±1.0)次；平均血紅蛋白(122.4±14.6)g/L。按照患者自主意愿隨機(jī)將260例患者分為行改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組140例(觀察組)和傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)切除組120例(對(duì)照組)，兩組患者年齡、疾病類型、孕周、生化指標(biāo)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經(jīng)本人及家屬簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行研究。

1.2 方法 對(duì)照組經(jīng)連續(xù)硬膜外麻醉成功后采用傳統(tǒng)經(jīng)腹切除手術(shù)，手術(shù)步驟不贅述。觀察組采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，術(shù)前患者采用全身麻醉，主要手術(shù)要點(diǎn)為：①腹腔鏡操作要點(diǎn)[5，6]：將舉宮器置入陰道操作子宮，留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。使用氣腹針經(jīng)臍孔下緣穿刺腹部，連續(xù)注入二氧化碳約3 L，使腹腔內(nèi)壓力達(dá)到12～14 mmHg。腹腔壓力穩(wěn)定后，經(jīng)臍孔上緣約5 cm處置入套管，經(jīng)此套管置入腹腔鏡。并將5 mm、5 mm及10 mm的三種套管于下腹左右側(cè)置入，手術(shù)器械由此三種套管置入。常規(guī)檢查盆腔，對(duì)于盆腔粘連者應(yīng)先行清理。左舉子宮并鉗夾宮體，電凝圓韌帶；對(duì)于保留附件者，電凝輸卵管峽部及卵巢固有韌帶；對(duì)于不保留附件者，電凝骨盆韌帶。將闊韌帶前后葉打開，處理宮旁組織后右舉子宮，左下側(cè)作孔后置入套扎線。于輸卵管峽部套扎宮體，旋切宮體并去除標(biāo)本。②陰道手術(shù)操作要點(diǎn)[5，6]：對(duì)陰道口進(jìn)行充分消毒后環(huán)切宮頸黏膜后凝切骶韌帶，提起陰道黏膜切緣，將膀胱和宮頸分離，經(jīng)前腹膜進(jìn)入腹腔。將腹腔鏡下切除子宮后的殘端翻轉(zhuǎn)出陰道，凝切主韌帶與子宮血管。經(jīng)陰道后穹窿環(huán)切宮頸及腹腔鏡手術(shù)剩余宮體，使用2-0可吸收縫合線縫合腹膜及術(shù)后各殘端，填塞紗布止血。再次腹腔充氣，探查出血情況，必要時(shí)進(jìn)行止血處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效比較：主要指標(biāo)為術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間；②術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)：采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)分：7～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無疼痛；③觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療指標(biāo)的比較 (x±s)

2.2 術(shù)后疼痛情況比較 觀察組無痛、輕度疼痛及中度疼痛多于對(duì)照組，重度疼痛低于對(duì)照組，兩組疼痛情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況 術(shù)后隨訪3個(gè)月，均未見并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好，盆腔未見異常。

3 討 論

大子宮切除為婦科臨床常見病癥，對(duì)于孕周大于20周的患者來說，以往使用的經(jīng)腹子宮切除術(shù)及經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)有一定的難度，且往往會(huì)發(fā)生術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥較多等情況，加之手術(shù)操作難度大，限制了其應(yīng)用的空間[7，8]。常規(guī)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)主要適用于無陰道狹窄且可行全子宮切除者、闊韌帶子宮肌瘤者即伴有附件切除困難者[9，10]。常規(guī)陰式輔助腹腔鏡全切除術(shù)的主要適應(yīng)證包括：①無陰道壁狹窄且可行全子宮切除術(shù)；②對(duì)闊韌帶子宮肌瘤者適用；③對(duì)需切除附件或經(jīng)陰道切除困難者適用；④合并子宮內(nèi)膜異位者適用。但臨床研究表明，大子宮形態(tài)多不規(guī)則，且空間較小，傳統(tǒng)手術(shù)處理難度較大。如對(duì)于孕周過大者(大于12周)，因子宮不均勻，手術(shù)空間狹小，手術(shù)處理中出血較多；術(shù)中持續(xù)下拉子宮的操作可導(dǎo)致陰道前后壁脫垂、輸尿管損傷等不良后果；切除后的大子宮去除難度較大，耗時(shí)較長等[11，12]。常規(guī)陰式輔助腹腔鏡全切除術(shù)因具有上述不足，其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。

婦科微創(chuàng)手術(shù)治療近年來在各大醫(yī)院廣泛開展，其不僅符合患者對(duì)治療的意愿，還可以明顯改善治療效果。改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)在腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善，其可大大改善患者的臨床治療效果和預(yù)后[13，14]。改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)將腹腔鏡次全子宮切除與經(jīng)陰道子宮切除有機(jī)結(jié)合在一起，消除了兩者的不足，如切除后的大子宮去除難度較大，避免了陰道前后壁脫垂、輸尿管損傷等不良后果。術(shù)中套扎牢固，可有效止血，無需另對(duì)子宮血管進(jìn)行處理，可有效減少術(shù)中出血量。其次，大子宮切除完成后，無需切開并下推膀胱子宮腹膜，無需處理子宮周圍血管，不僅可以減少出血量，還可以減少對(duì)輸尿管的損傷。再次，腹腔鏡下增加了手術(shù)視野的清晰度，可有效避免對(duì)血管及膀胱、輸尿管、直腸的損傷；經(jīng)陰道后穹窿環(huán)切宮頸及腹腔鏡手術(shù)剩余宮體可避免對(duì)宮頸造成污染等。本文中，觀察組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了改良腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，觀察組無痛、輕度疼痛及中度疼痛多于對(duì)照組，重度疼痛低于對(duì)照組，兩組疼痛情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明改良腹腔鏡輔助手術(shù)可有效減輕重度疼痛的發(fā)生率，有效改善了患者的治療預(yù)后。

綜上所述，改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除的療效較佳，可明顯減少術(shù)中出血量、緩解患者的疼痛，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Therapeuticeffectanalysisofimprovedlaparoscopeassistedvaginalhysterectomyintheresectionofbiguterus

YANGBo

(DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealthCareofChongyangCounty,Chongyang437500,XianningCity,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of improved laparoscope assisted vaginal hysterectomy in the resection of big uterus.MethodsTwo-hundred and sixty patients were randomly assigned into the observation group treated with improved laparoscope assisted vaginal hysterectomy or the control group treated with conventional abdominal surgical resection.Blood loss, operative time, flatus postoperative pain, and complications were observed and compared between the groups.ResultsThere was no significant difference in operating time between the two groups(P>0.05). But the observation group has less blood loss, postoperative anal exhaust time , and patients of severe pain (allP<0.05 ). Patients were followed up for 3 months, and no complication was found, and all with fine cured incision and without any abnormality in pelvic cavity.ConclusionImproved laparoscope assisted vaginal hysterectomy in the resection of big uterus has a fine therapeutic effect, for it can obviously decrease blood loss, relieve patients′ pain, and avoid severe complication, indicating its broad popularization.

Laparoscope ; Vaginal hysterectomy; Big hysterectomy

楊波(1966～)，男，本科，副主任醫(yī)師 ，研究方向：婦產(chǎn)科。

R 713.4

B

1673-6575(2014)02-0186-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.20

2013-12-21

2014-02-28)