程 耿 劉緒堃 汪 濤 萬 莉

(湖北武漢市第三醫(yī)院光谷關(guān)山院區(qū)泌尿外科，武漢市430074)

后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石

程 耿 劉緒堃 汪 濤 萬 莉

(湖北武漢市第三醫(yī)院光谷關(guān)山院區(qū)泌尿外科，武漢市430074)

目的探討一次性手術(shù)取盡復(fù)雜性輸尿管上段及下段結(jié)石的有效辦法。方法16例復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者均在全麻下先行后腹腔鏡輸尿管上段或腎盂結(jié)石切開取石，順利置入D-J管后，再取截石位在輸尿管硬鏡下氣壓彈道將下段結(jié)石完全擊碎排出，將D-J管尾端拖入膀胱盤旋一周。結(jié)果16例患者結(jié)石均無殘留，手術(shù)時間(120±40)min。2個月后復(fù)查B超，腎集合系統(tǒng)分離較手術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，未見強回聲結(jié)石影。結(jié)論后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石能一次性取出結(jié)石，減少患者痛苦及減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是較好的手術(shù)方法之一。

后腹腔鏡； 輸尿管硬鏡； 復(fù)雜性輸尿管結(jié)石；輸尿管結(jié)石切開術(shù)；腎盂結(jié)石切除術(shù)；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)

復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療方案較多，包括體外沖擊波碎石ESWL、輸尿管硬鏡或軟鏡碎石取石術(shù)URL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)MPCNL及腹腔鏡切開取石[2，3]。術(shù)前應(yīng)對結(jié)石的數(shù)量、大小及部位、結(jié)石存留時間、患側(cè)腎積水程度、功能損害程度、輸尿管走形、管腔有無狹窄、病人經(jīng)濟承受能力等來選擇最適合的方案[4]。復(fù)雜性輸尿管結(jié)石單一用一種方式通常一次性碎石成功率不高，需再次手術(shù)，造成病人痛苦。2010年1月至2013年7月我院為16例復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡輸尿管取石術(shù)，近期效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者經(jīng)體外沖擊波治療2～3次，均失敗。其中男性9例，年齡58～65歲，平均62歲；女性7例，平均36歲。上段結(jié)石最大經(jīng)(15±5)mm，下段結(jié)石(8±2)mm，遠(yuǎn)端輸尿管狹窄8例，扭曲8例，全部合并息肉或肉芽組織包裹結(jié)石。3例輸尿管腎盂交界處結(jié)石大小為1.5～2.0 cm；13例輸尿管上段結(jié)石平第4腰椎，結(jié)石停留時間2～6月。B超腎集合系統(tǒng)分離3.0～5.0 cm，腎分泌造影顯示顯影延遲，2例1 h后顯影。

1.2 手術(shù)方法 在氣管插管全麻醉下，病人取健側(cè)臥位，腰術(shù)區(qū)消毒鋪巾。于腋后線肋緣下做2 cm皮膚切口，鈍性擴張后腹腔置入自制氣囊，逐漸注入氣體800 mL，保留5 min后，完整取出。右手指引導(dǎo)下，與腋中線髂嵴上切口置入10 mm套管針(trocar)穿刺后腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，直視下與腋前線下緣置入5 cm套管針，分別縫合固定。于腰大肌前分離Gerota′s筋膜及腎周脂肪，找到輸尿管上段平腎下級處切開，未見結(jié)石及尿液流出，繼續(xù)向腎門游離，電凝電切輸尿管周圍粘連，與輸尿管鞘下向腎門游離，顯露腎盂。切開腎盂，可見結(jié)石粘連，嵌頓于腎盂輸尿管移行部。完整取出結(jié)石，沖洗術(shù)野，留置Bard D-J管于輸尿管中下段受阻(插入約15 cm)，將剩余D-J管全部置入腎盂內(nèi)。4-0可吸收線間斷縫合腎盂及輸尿管上段切口[5]。于輸尿管切口旁留置引流管，于腋中線切口引出皮膚外。改截石位會陰部消毒，8/9.8Fr輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入輸尿管內(nèi)，見多處扭曲狹窄管壁粘連增厚。將盤旋于輸尿管中下段之D-J管尾端拉入膀胱盤繞一圈退鏡。鏡下情況見圖1。

圖1 后腹腔鏡下置入D-J管

1.3 術(shù)后處理及觀察內(nèi)容 術(shù)后均出現(xiàn)輕度肉眼血尿和尿頻、尿急、尿痛，持續(xù)3～5 d，未用特殊處理。術(shù)后1～2月拔除雙J管后復(fù)查尿路平片或靜脈尿路造影，了解結(jié)石清除情況。隨訪6～12個月，無1例失訪，觀察尿液顏色及腰腹部癥狀。

2 結(jié) 果

16例接受后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療的患者，結(jié)石殘留率0.0%，手術(shù)時間(120±40)min，出血量50～80 mL，均未輸血。術(shù)后腎周引流管第1天引流量為(200±50)mL，呈淡紅色液體，對比單一后腹腔鏡輸尿管上段結(jié)石切開，其取石明顯量多(為輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石使用水壓水泵于吻合口滲入后腹腔)，第2、第3天明顯減少(<10 mL)，給予拔除腎周引流管。16例手術(shù)均獲成功，術(shù)后第2天下床活動，1～3 d肛門排氣，2～5 d拔除輸尿管旁引流管，術(shù)后住院4～7 d，平均5.2 d，無尿漏，3～5 d拔除導(dǎo)尿管，4～8周后于膀胱鏡下拔除雙J管。隨訪6～12個月，B超、尿路平片及靜脈尿路造影檢查均示輸尿管無狹窄，患者無肉眼血尿，無腰腹疼痛，無畏寒、發(fā)熱等癥狀。

3 討 論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)(具備以下條件>2項者)：泌尿系彩超或CT檢查或靜脈腎盂造影提示同側(cè)腎集合系統(tǒng)分離>30 mm者；結(jié)石最大橫徑>8 mm，或者同側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石≥2枚；結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留>8周；結(jié)石部位或以下輸尿管有息肉形成或被纖維組織或肉芽包裹；結(jié)石以下遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或扭曲[6]。

本研究的16例復(fù)雜性上尿路結(jié)石診治特點：輸尿管上段或腎盂結(jié)石合并同側(cè)下段結(jié)石，都存在不同程度腎積水；靜脈尿路造影顯示上段結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管畸形扭曲；上段結(jié)石大小為(15±5)mm，有炎性息肉包裹，下段結(jié)石為(8±2)mm，無法經(jīng)內(nèi)沖洗排出；術(shù)中留置D-J管均于輸尿管下段受阻，輸尿管鏡下去除下段結(jié)石后將D-J管尾端拉入膀胱；術(shù)后腎周引流管液體較多，為輸尿管鏡手術(shù)水壓力泵液體從上段切開吻合口溢出；輸尿管鏡下應(yīng)牽拉D-J管引線，如牽拉D-J管腔易將D-J管腎盂端拉出輸尿管，再次留置時D-J管遠(yuǎn)端易誤插入輸尿管上段吻合口，進(jìn)入后腹腔。

筆者認(rèn)為，對于復(fù)雜的上尿路結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)為首選。輸尿管軟鏡觀察輸尿管結(jié)石，因鏡體纖細(xì)、柔軟，容易通過輸尿管扭曲段及狹窄，對輸尿管、腎盂黏膜損傷較輕，鏡體末端上/下彎曲角度分別為180°/160°，可以觀察和處理不能達(dá)到的腎盂、腎盞結(jié)石，同時可以解決傳統(tǒng)硬鏡下結(jié)石看得見打不到的缺點，不僅處理輸尿管結(jié)石，亦可以處理腎內(nèi)結(jié)石[6]。同硬鏡相比，可治療輸尿管上段結(jié)石、腎盂、腎盞病變，并可順利通過扭曲段，但費用較高，須結(jié)合鈥激光進(jìn)行治療[7]。而在沒有輸尿管軟鏡的單位，或病人經(jīng)費不足的情況下，后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡的手術(shù)方式能夠相互補充不足之處，也能達(dá)到完全清除結(jié)石、減少碎石殘留及再次手術(shù)的痛苦。同時硬鏡也可達(dá)到結(jié)石包裹處，對于不大的息肉可在鈥激光下清除；對疑有惡性病變者還可以取活檢。后腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡的使用適合于輸尿管上段息肉包裹的結(jié)石或腎盂較大結(jié)石同時合并輸尿管中下段的結(jié)石，不適合于所有的輸尿管結(jié)石并發(fā)腎內(nèi)結(jié)石者，但仍然是值得推廣應(yīng)用的聯(lián)合腔鏡技術(shù)[8]。

[1] Mandhani A.A technique of stenting after laparoscopic ureterolithotomy[J].Indian J Urol,2011,27(3):418-419.

[2] 毛 崢,商慶兵,王 嬋,等.三種腔鏡技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(8):595-598.

[3] 馬 亮,余大敏,張志根,等.經(jīng)腹腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石1171例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜雜,2013,93(20):1577-1579.

[4] 曾鐵兵,劉詠松,陳 駿,等.MPCNL與URL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石臨床療效比較分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(12):1556-1557.

[5] 曹先德,孟 琳,周祥舉,等.首選后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的可行性分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(3):169-171.

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[8] 周忠興,劉偉民,鄒建綱,等.經(jīng)后腹腔鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(5):343-346.

Complexureteralcalculitreatedbyretroperitoneoscopyincombinationwithrigidureteroscope

CHENGGeng,LIUXukun,WANGTao,WANLi

(DepartmentofUrology,GuangguGuanshanBranch,theThirdHospitalofWuhanCity,Wuhan430074,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effective way to remove complex upper and lower ureteral calculi by one operation.MethodsSixteen cases of complex ureteral calculi were performed with retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy or pyelolithotomy,and were implanted with double J stent, followed by pneumatic ballistic lithotripsy via rigid nephroscope with D-J tube tail drugged into bladder and curved in a circle.ResultsNo calculi residual was observed in all 16 patients. The operation time was (120±40) minutes. B-ultrasound image 2 months later showed separation of renal collecting system improved markedly without stone of strong echo.ConclusionsRetroperitoneoscopy in combination with rigid ureteroscope can remove the stone in one time, thus relief patient′s pain and economic burden, indicating it as an excellent surgical method to treat complex ureteral calculi.

Retroperitoneoscopy; Rigid ureteroscope; Complex ureteral calculi; Ureterolithotomy; Pyelolithotomy; Pneumatic ballistic lithotripsy via nephroscope

程耿(1978～)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石。

R 693+.4

B

1673-6575(2014)02-0181-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.18

2014-01-11

2014-03-15)